傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。(155)

柴胡桂枝干姜湯方：

柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜三兩 栝蔞根四兩 黃岑三兩 牡蠣三兩，熬 甘草二兩，炙

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。

解析：本條論述傷寒誤治而致邪傳少陽，氣化失常，津液不布的證治。

傷寒五六日，汗而復下，是為誤治。太陽之邪傳人少陽，故胸脅滿悶?！拔⒔Y(jié)”，是指少陽氣機有所郁結(jié)，但勢微而不甚重。由于誤下之后，挫傷氣機，致使氣化不利，三焦水道不暢，則見小便不利；氣化不津，津不上承，則見口渴；陽郁不宣，上蒸于頭，則見頭汗出而身無汗: 邪熱進退于少陽之野，故往來寒熱而心煩。邪氣在三焦而不及于胃，所以不嘔。本證重點在于少陽氣機不和、氣化失常、津液不布，所見小便不利，汗出不暢，頗像濕熱之證，但口渴不嘔，則知并非濕熱。治療用柴胡桂枝干姜湯，一則和解少陽樞機之邪; 二則助氣化以生津液。

柴胡桂枝干美湯由小柴胡湯加減化技而成。柴胡、黃芩作為主藥，仍用于清解少陽半表半里之邪:因津傷口渴而不嘔，故去半夏加栝萎根，生津勝熱以止煩渴:陽郁氣滯，樞機不利，胸脅滿微結(jié)，故去人參、大棗，加牡蠣軟堅散結(jié); 桂枝配開處，適陽化明以行元制。請藥相低，可使少府物結(jié)利，氣化以行，陽生津復，諸證悉愈。方后注云“初服微煩，復服汗出”，這是藥后陽達津布之象，為正復邪卻的反映。

根據(jù)本方的藥理作用和臨床實踐，用之治療少陰脾家虛寒的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實的證候相對比，恰有寒熱虛實對照鑒別的意義。少陽不但為表里之樞，也為陰陽之樞，故鄰近于大陰。當少陽病內(nèi)及太陰之時，則可見脘腹脹滿、便溏不調(diào)、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性開病的患者，?？梢姷竭@類證候，它既有口苦、口湖、心煩、脅痛等肝膽熱都之證，又有便準、發(fā)脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫牌胃之寒，故用于治療這類寒熱錯雜的肝牌疾患，療效卓著。據(jù)臨床觀察，有些慢性或遷延性肝炎患者，右脅放射疼痛上達肩胛，下至腰部，或見右臂與手指麻木，下午腹脹，脈弦而緩，用本方每可收效。此外，對于寒多熱少之瘧疾，以及口渴欲飲的糖尿病等，若見有少陽主證者，用之得當，亦可收效。

傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞭，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表復有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病，所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。(156)

解析：本條通過陽微結(jié)與純陰結(jié)的脈證鑒別，說明少陽病氣郁之時與少陰病有類似之處，并指出了其治法。

全條分三段，第一段從“傷寒五六日”至“必有表復有里也”，論陽微結(jié)的脈證。第二段，從“脈沉，亦在里也”至“故知 少陰也”，論陽微結(jié) 與 純 陰結(jié)的鑒別。第三 段，從”可與小柴胡湯”至“得屎而解”，指出陽微結(jié)的治法。

病起自傷寒，其表未解，故微惡寒；又有心下滿，口不欲食，大便硬等證，則為陽明里熱已結(jié)，同時又見手足冷、頭汗出，則是因表里之氣不利，陽熱郁結(jié)而不能宣達所致。陽不達四末，故手足冷，熱不得外起，故僅頭開出而周身無汗。此時，如果又見細脈，即弦細之脈，弦為少陽之主脈，則反映少陽氣郁而樞機不利，可見本證既有太陽表邪不解，又有陽明熱結(jié)于里，還有少陽表里之樞機不利，這種“必有表復有里”的見證，古人稱為“陽微結(jié)”。所謂“陽微結(jié)”，也即陽熱內(nèi)結(jié)尚屬輕淺，外邪猶未悉入其里之意。此即第一段的內(nèi)容。

第二段采用推理辯證的方法，對陽微結(jié)與純陰結(jié)作了鑒別比較，因為陽微結(jié)的某些表現(xiàn)有與純陰結(jié)類似之處，故不可辨。如說其人脈沉，沉以候里，里為陰，而病屬于純陰結(jié)（即少陰?。┑脑?，那么對頭汗出也可理解為陽氣虛微所致，但是純陰結(jié)本屬里虛寒之證，邪離三陽，其證為陰，則當無發(fā)熱、惡寒等外證，而只能見到一派少陰陽虛的里寒證，故云“不得復有外證”而“悉人在里”。陽微結(jié)若與純陰結(jié)對比，則前者為“半在里，半在外也”，即外有太陽表證，內(nèi)有陽明熱證。此時即使是脈見沉緊，也不能稱之少陰病，所以然者，是因為陰證不得有汗，而少陰若見汗出，則多是亡陽之象。頭為諸陽之會，只有陽經(jīng)上行于頭，而陰經(jīng)不能上行頭部，故今見頭汗出，知是陽熱內(nèi)郁而不得外泄，上蒸于頭所致汗出，由此可知其證并非少陰病，實為陽微結(jié)的見證。

陽微結(jié)證，雖半在表半在里，但病之關(guān)鍵，在于少陽樞機的郁結(jié)，故治用小柴胡湯和解少陽，疏達樞機。樞機通利，表里則和，其病可愈。若服湯后“不了了者”，即仍有不爽快的感覺，是謂里氣不和，亦可有有心煩等里熱見證，此因腸胃尚有熱結(jié)，大便硬而不下之故、可考慮使用小劑調(diào)胃承氣湯微和胃氣，使大便得下則愈，故云“得屎而解”，這是第三段內(nèi)容。

陽微結(jié)與純陰結(jié)，皆為古之證候名稱。前者屬腑病，后者為臟病，細察脈證，辨別不難。然而通過兩者的鑒別，說明陽熱郁結(jié)有時可出現(xiàn)類似陰寒的見證，也即所謂“陽證似陰”。特別是臨床常能見到的陽郁而致手足厥冷，四逆散證，若不綜合全局，詳審病機、反復推敲，僅憑一證之見，武斷為陽虛的純陰結(jié)而妄投溫補，必將如報薪救火，后患無窮。

傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（157）

半夏瀉心湯方:

半夏半升，洗 黃芩 干姜 人參已上各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擎 甘草三兩，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，溫服一升，日三服。

解析：本條論述誤下少陽之后，所出現(xiàn)的三種不同情況的證治。

傷寒五六日，出現(xiàn)嘔而發(fā)熱的少陽證，醫(yī)者不用小柴胡湯和解，反以他藥瀉下，此犯少陽之禁，實屬誤治。若其人正氣旺盛，證情不因誤下而發(fā)生變化，柴胡證仍在者，可復與小柴胡湯。此雖經(jīng)誤下而病未逆變，故云“不為逆”。但正氣畢竟有所耗傷，難于勝邪，服湯后因得藥力相助，正復而驅(qū)邪，故發(fā)生“戰(zhàn)汗”作解的現(xiàn)象。這是一種情況。

若誤下后，其人證見心下滿痛，按之石硬，是為結(jié)胸證。此因少陽邪熱內(nèi)陷人里與水飲互結(jié)而致。與前言誤下太陽而成結(jié)胸，起因雖有所不同，但見證并無差異，故仍當用大陷胸湯泄熱逐水破結(jié)。這是第二種情況。

第三種情況即誤下后，其人證見心下滿而不痛，是為諸證。宿之成因，是誤下少陽之后，脾胃之氣受傷所致。因牌主升、胃主降，脾胃受傷則升降失常，氣機受阻不利，故發(fā)生心少陽喜嘔，多是胃有痰飲而氣逆，故本證亦多是氣機痞塞而夾痰，故又稱之為“痰氣痞”。然痞之病位，又為何恰在心下？先從體表部位看，胸為陽，腹為陰，“心下”，位于胸腹之夾界，此亦為陰陽部位上下交通之處。前言少陽脅下為半表半里，是從縱向看，此言心下為半上半下，是從橫向分?？傊呓詾殛庩枠屑~之地。再從內(nèi)在看臟腑看，脾胃皆居心下，脾臟屬陰，胃腑屬陽，脾胃升降失常，氣機痞塞，陰陽不和，寒熱錯雜，故其病變亦躲在心下部位。痞之表現(xiàn)，既非胸悶，也非腹脹，而是自覺盡在心下有痞滿堵塞之感，但按之濡軟，因其并無有形之邪滯結(jié)，只不過氣機痞塞之故。氣機痞塞于中，胃氣不降而上逆，則每見嘔吐、噫氣、惡心等證; 脾氣不升而下陷，則每多見下利、腸鳴或大便干濕不調(diào)等證，心下痞滿證屬上下的極機不利，與少陽病半表半里樞機不利的胸脅苦滿，病證不同，病位不同，病機也不同。故不能刻舟求劍再予小柴胡湯，所以說“柴胡不中與之”。心下痞證雖心下痞滿，但按之不硬不痛，這又區(qū)別于結(jié)胸證的心下痛，按之石硬，故更不可與陷胸湯。治療之法，只宜選用半夏瀉心湯和中降逆消痞氣。

半夏瀉心湯與后面要介紹的生姜瀉心湯、甘草瀉心湯，均可謂是小柴胡湯的變方，屬和解之法而主治心下痞。但三方之中，又以本方為代表方。因本證以嘔吐、心下痞、大便不調(diào)為特點，而《神農(nóng)本草經(jīng)》言半夏“主傷寒寒熱，心下堅下...胸脹，咳逆腸鳴”，既能化痰降道，又能消痞散結(jié)，故本方以半夏為君，而定名為半夏瀉心湯。本方由七味藥組成，實系小柴胡湯去柴胡，加黃連，以干姜易生姜而成。方中半夏、干姜辛開而溫，以散脾氣之寒:黃芩、黃連苦泄而寒，以降胃氣之熱; 人參、甘草、大棗甘溫調(diào)補和脾胃，補中期，以復中焦升降功能，此即所謂“辛開苦降甘調(diào)”之法。總之，本方寒溫并用、苦辛相投、攻補同施，具有和陰陽、順升降、調(diào)虛實之功，故為和解治痞之良方。

本方治痞，早已公認無疑。但古人認為本方證屬痰氣痞，其內(nèi)是否有痰，昔常疑之，不甚信服。后經(jīng)治某四劑，因其素嗜飲酒，患心下痞，并見時時惡心嘔吐、大便不調(diào)、脈弦滑、舌苔白等證，遂辨為酒濕生痰，痰濁成痞。服本方一劑后，大便瀉下白色黏液甚多，心下痞塞之證即十去其七，凡四劑而痊愈。由此方信痞證多夾痰，痰去痞則消之說。

張仲最所立以半夏得心湯為首的諸心湯方實為內(nèi)科治療國病開辟了法門，臨床所見單純胃寒或明熱證，均不難治，若遇寒熱錯雜證則較棘手，但善用諸瀉心湯者，則有方可施，隨手括來。現(xiàn)代醫(yī)學所謂念慢性冒類、胃腸炎、微揚病，改族肝、膽病等疾患，?？沙霈F(xiàn)這類證候，運用此法，化裁得當，多能收效。