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26歲青年男性突發(fā)胸痛，究竟是何原因所致？且看吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院楊萍教授、于明醫(yī)生揭開此案謎底。 病史 2016年8月13日早6：00，患者突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約40分鐘，伴大汗，伴胸悶、氣短，就診于我院急診。行心電圖檢查示竇性心動(dòng)過速、V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。10：10患者突發(fā)意識(shí)喪失，抽搐，心電監(jiān)護(hù)示室顫，給予200J非同步電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)竇律。急診收入我科CCU病房。 患者既往體健；吸煙史約10年，平均20支/日；否認(rèn)心血管疾病家族史。 體格檢查 血壓99/72 mmHg，脈搏122次/分。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，腹軟，無壓痛，腎區(qū)無扣痛，雙下肢無水腫。 實(shí)驗(yàn)室檢查 心肌損傷標(biāo)志物 輔助檢查 竇性心動(dòng)過速，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1）。 圖1 診斷 冠狀動(dòng)脈性心臟病 急性廣泛前壁心肌梗死 Killip分級(jí)I級(jí) 診療經(jīng)過 進(jìn)一步行急診冠脈造影檢查示前降支開口閉塞（圖2），給予血栓抽吸后，置入1枚3.5 mm×33 mm藥物洗脫支架（圖3）。術(shù)后給予低分子量肝素4000AXa IU、2次/日、皮下注射，替羅非班維持靜點(diǎn)24小時(shí)，阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日雙聯(lián)抗血小板治療，阿托伐他汀鈣20mg/日，美托洛爾23.75mg/日，雷米普利1.25mg/日。  圖2
術(shù)后第2日，患者因血壓監(jiān)測(cè)后出現(xiàn)左上肢前壁腫脹，行左上肢靜脈彩超示左側(cè)頭靜脈血栓，左上肢皮下水腫?；颊咭仔纬裳▋A向，進(jìn)一步行相關(guān)檢查：尿常規(guī)：尿蛋白4+。24小時(shí)尿蛋白定量4.73g，尿微量白蛋白417.8 mg/L（0.01～30 mg/L），白蛋白17.2 g/L。甘油三酯2.71 mmol/L，總膽固醇7.39 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.31 mmol/L。D-二聚體182540 ng/ml。甲功未見明顯異常。抗核抗體系列，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體系列，抗心磷脂抗體，免疫球蛋白及補(bǔ)體，免疫常規(guī)均正常。2日后復(fù)查D-二聚體242 ng/ml。超聲心動(dòng)圖示：室間隔厚度9 mm，左室舒張末前后徑47.1 mm，右室前后徑16.2 mm，LVEF 44%，左室壁收縮運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，前壁運(yùn)動(dòng)消失，三尖瓣少量反流。雙腎彩超提示雙腎大小形態(tài)正常，血流未見異常。雙下肢動(dòng)靜脈彩超未見明顯血栓。 該患者考慮腎病綜合征診斷明確，囑其低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，進(jìn)一步給予強(qiáng)化抗栓、抗缺血、預(yù)防心室重構(gòu)藥物治療，給予降低尿蛋白、保護(hù)腎功能藥物治療，患者未再出現(xiàn)胸痛。出院前復(fù)查尿蛋白3+，白蛋白19.74 g/L，離子、腎功未見異常。因患者為心肌梗死急性期，且目前應(yīng)用抗血小板聚集、抗凝藥物，暫不能行腎臟穿刺檢查，無法明確腎病的病理類型，建議其至腎內(nèi)科診治，患者及家屬暫拒絕。術(shù)后3個(gè)月患者未再發(fā)生胸痛，無活動(dòng)后胸悶、氣短、呼吸困難，心功能恢復(fù)正常。自述可見泡沫尿，復(fù)查尿常規(guī)提示尿蛋白3+，潛血2+，建議其積極治療腎臟原發(fā)病，患者暫選擇擇期治療。 討論 該病例以急性心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，入院后患者發(fā)生上肢靜脈血栓，進(jìn)一步行相關(guān)檢查提示腎病綜合征診斷明確，考慮其可能先患腎病綜合征，再并發(fā)急性心肌梗死。急性心肌梗死及腎病綜合征均屬常見病，但兩者并發(fā)且以急性心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)的較少見。一旦發(fā)生急性心肌梗死后，應(yīng)積極治療急性心肌梗死，血運(yùn)重建，挽救瀕死心肌，防止梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，并處理急性心肌梗死的各種并發(fā)癥。同時(shí)積極治療腎病綜合征，糾正低蛋白血癥。 病例提供：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 于明 楊萍 病例征稿啦！ 攻克疑難患者，您是否想傳授經(jīng)驗(yàn)、分享喜悅？遇到罕見病例，您是否想找“高手”指點(diǎn)，聽取多方見解？那么，機(jī)會(huì)來了! “心在線”現(xiàn)面向全國征集心血管疾病相關(guān)病例啦！我們將為您提供傳授經(jīng)驗(yàn)、切磋技藝的平臺(tái)，您不僅可以拓寬思路、豐富視角，還可獲得豐厚稿酬！ |
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