溫膽湯治口臭:

     口臭的原因主要有二：一是患有齲齒、牙齦炎、牙周炎、口腔黏膜炎等口腔疾病。二是患有反流性食管炎、胃和或十二指腸潰瘍、淺表性胃炎、糜爛性胃炎等消化系統(tǒng)疾病。吃口香糖對口臭病人而言，只能起一個暫時掩蓋病情的作用，不僅對治病毫無益處，反而會因其中的糖分等物質(zhì)的刺激加重口腔和胃黏膜損害，使原來的疾病變得更為嚴(yán)重。松原市中醫(yī)院推拿按摩科趙東奇

　　對于這種情況，筆者通過大量的臨床觀察，結(jié)合中醫(yī)理論分析認(rèn)為，口臭多伴有牙齦腫痛、燒心、反酸、噯氣、大便干燥、舌質(zhì)紅、脈濡數(shù)或弦滑。病位在脾、胃、肝、膽。病性屬本虛標(biāo)實、以實為急。病機為濕熱痰火蘊結(jié)中焦。治宜清熱化痰、健脾除濕。方用溫膽湯加減。藥用陳皮9克，茯苓15克，竹茹、炒枳殼、法半夏、白蔻仁、菖蒲、郁金各10克，薄荷、生甘草各6克，大棗5枚。每日1劑，先用生水浸泡2個小時，然后以大火燒開，再用小火煮20分鐘，連煎煮2次，分2～3次溫服，以10天為一個療程。實踐證明，本法對口臭的治療每能獲驗，如遇口臭病人可以一試。

溫膽湯治梅核氣

     1985年3月初，劉姓女，43歲，因咽不不適，求診于家父。自訴一年多來，咽部不適，如球狀物梗喉，吐之不出，咽之不下，伴心胸滿悶，心情急躁易怒。若遇心情不暢，或感冒之后，癥狀加重。觀其舌紅苔黃膩，家父診后云：咽喉乃人之要道，呼吸、納食必經(jīng)之路，豈容阻塞不通。此多因肝郁日久，氣滯不暢，然久之則水液失謝失常，痰濕郁結(jié)，加之郁火，相互搏擊，氣機交阻，故中醫(yī)稱之為痰核，也稱梅核氣。

　　立方以溫膽湯加減：竹茹6克，枳殼9克，瓜蔞10克，陳皮6克，半夏6克，云苓10克，黃芩10克，浙貝母9克，桔梗5克，枇杷葉6克，香附6克，甘草3克。水煎服每日1劑。

　　患者藥后癥狀減緩，胸寬氣暢。前方加白芥子6克，川樸9克，前后服藥13劑，癥狀緩解，病漸向愈。

　　父云：梅核氣稱氣痰，多由七情郁結(jié)，脾失健運，水濕停聚，化痰而成。痰凝氣滯上逆咽喉而發(fā)病。治療當(dāng)重氣、火、痰三者，治以溫膽湯有良效。若見氣盛者，加理氣之品，如川樸、枳殼、瓜蔞、沉香；火盛者，加梔子、龍膽草、黃芩、石膏等品；痰盛者，加祛痰開瀉肺氣之藥，如炒蘇子、浙貝母、杏仁、桔梗、桑白皮等藥；日久燥熱傷陰可加養(yǎng)陰潤燥之品，如天冬、麥冬、知母、生地、元參、沙參、枇杷葉等。此外，對患病時間較長者，除藥物治療外，還需耐心解釋病情，以解除患者心理負(fù)擔(dān)。

小柴胡湯治療三焦郁熱

　溫膽湯為筆者臨證常用方。早期對溫膽湯的認(rèn)識，拘于治膽、治心、治胃。運用日久，體會到溫膽湯的使用范圍應(yīng)該超越上述認(rèn)識，但一時未能找到相應(yīng)的理論闡釋。

　　讀《溫?zé)嵴摗?，葉天士指出：“再論氣病。有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨癥變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！?/p>

　　反復(fù)品讀這段文字，如把小柴胡湯作為“和解表里之半”的代表方，則葉天士把小柴胡湯與溫膽湯作類比，小柴胡湯治療傷寒邪入少陽，溫膽湯治療溫病邪留三焦。進(jìn)一步思考，如把三仁湯作為“杏、樸、苓等類”的代表方，那么，小柴胡湯、三仁湯、溫膽湯可以做類比。

　　三方的類同點何在？

　　三方同治三焦，三方同治氣。小柴胡湯治療氣滯兼熱（可有兼虛），三仁湯治療氣滯兼濕，溫膽湯治療氣滯兼痰。

　　同為調(diào)暢三焦氣機之方，只是有治熱、治濕、治痰的不同。

　　如此認(rèn)識，溫膽湯可作為治療三焦之方。小柴胡湯也可作為治療三焦郁熱之方。

　　而臨證時，氣滯、濕郁、痰阻極易化熱，故筆者常用小柴胡湯與三仁湯合方，或小柴胡湯與溫膽湯合方。

　　案例：魯某，男，42歲。2011年8月16日初診。

　　右耳耳鳴1月余，呈持續(xù)性，聲如蟬鳴，影響睡眠。伴見周身困乏不暢，余無明顯不適。體壯，納好。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，脈弦滑。

　　證屬痰氣內(nèi)郁，三焦失和。治以化痰解郁，和暢三焦為法。方用小柴胡湯合溫膽湯加減。

　　處方：柴胡9克，黃芩12克，姜半夏9克，陳皮12克，茯苓15克，枳實9克，竹茹9克，蔓荊子9克，炒萊菔子12克，全瓜蔞15克，生甘草3克。7劑水煎服。

　　上方服后耳鳴即止，周身舒暢，患者自行停藥。之后，耳鳴又有反復(fù)出現(xiàn)，患者自行配服上方，每次皆效。

　　本案辨證，四診所得資料有限，似不足以辨出小柴胡湯證和溫膽湯證。筆者辨證時，著眼于體壯、納好，考慮實證；周身困乏不暢，考慮三焦郁滯；體壯，舌暗紅，脈弦，考慮郁熱；脈滑、苔白，考慮痰郁。綜合分析，證屬三焦痰氣郁熱。治療取小柴胡湯合溫膽湯加減治痰、治氣、治熱、治三焦。藥后邪散郁解，三焦和暢，諸癥自解

溫膽湯化裁治療心系疾病的臨床研究概況

    溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣的《集驗方》，轉(zhuǎn)載于唐代孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺秘要》，由半夏、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生姜組成。今日臨床常用之溫膽湯則出自南宋陳無擇《三因極一病證方論》，它在原溫膽湯基礎(chǔ)上將生姜減量，增加了茯苓、大棗，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，是治療膽失疏泄、氣郁生痰、痰濁內(nèi)擾、膽胃不和的經(jīng)典方劑。古今醫(yī)家在臨床應(yīng)用中，靈活變通，在溫膽湯基礎(chǔ)上加減化裁出黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯等溫膽湯類方，廣泛用于膽郁痰擾所致的各科疾病，臨床療效確鑿?，F(xiàn)就近年來臨床運用溫膽湯化裁治療心系疾病的現(xiàn)狀做一

概述。

1  冠心病

    冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，病因病機多認(rèn)為是機體氣血陰陽不足，臟腑功能失調(diào)，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝而導(dǎo)致的心脈痹阻不暢，屬于本虛標(biāo)實之病證。

    醫(yī)家運用溫膽湯為主方治療胸痹心痛取得了較好的療效。李秋風(fēng)等認(rèn)為目前胸痹心痛的病機以痰濕阻滯、氣機不暢為主，臨床在口服硝酸異山梨醇酯(消心痛)的基礎(chǔ)上加用柴芩溫膽湯清熱化痰、寬胸散結(jié)，隨癥加減治療54例氣滯痰阻型胸痹心痛，并與單純服用消心痛組進(jìn)行對照，治療8天后，治療組療效優(yōu)于對照組。劉東敏等認(rèn)為痰瘀同源，痰熱必定夾有瘀血，故在西醫(yī)常規(guī)治療(阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯；發(fā)作期給予舌下含服硝酸甘油)的基礎(chǔ)上，加用黃連溫膽湯(黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草) 清熱化痰、活血化瘀治療冠心病心絞痛患者32例，并與32例只給予西藥常規(guī)治療的患者進(jìn)行對照，2周后結(jié)果顯示治療組療效明顯高于對照組。

    現(xiàn)代研究表明血脂增高和脂蛋白的異常與中醫(yī)學(xué)的“痰”有關(guān)，而血脂和脂蛋白的異常又常并發(fā)血液流變學(xué)的異常，而血液的高凝狀態(tài)又與冠心病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。因此，溫膽湯是否通過改變冠心病患者的血液流變學(xué)而發(fā)揮療效呢?戴嫣報道運用活血溫膽湯(制半夏、橘紅、茯苓、姜竹茹、生甘草、炒枳殼、桃仁、水蛭、黨參、龍膽草、黃連)治療冠心病50例，并與單用消心痛組對比，4周后，治療組相應(yīng)的血液流變學(xué)各項指標(biāo)全血比黏度高切、全血比黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積等均有不同程度改善，且與對照組治療前后的改善相比具有顯著性差異。江海等采用加味溫膽湯(枳實、竹茹、陳皮、法夏、黨參、瓜蔞、黃連、丹參、木香、炙甘草)治療冠心病勞累性心絞痛氣滯痰熱瘀結(jié)型30例，治療4周后，治療組各項指標(biāo)除紅細(xì)胞壓積無明顯變化外，全血黏度、纖維蛋白原、血液沉降率均有顯著改善。

    部分醫(yī)家從其它角度探討了溫膽湯治療冠心病的機理。杜少輝認(rèn)為精氨酸加壓素(AVP)是由下丘腦合成的后垂體肽激素，主要參與對血壓、心率、水鹽代射的調(diào)節(jié)，如果功能平衡失調(diào)，則易產(chǎn)生中醫(yī)所指的氣滯痰阻病癥。他在臨床中觀察了鄧鐵濤教授運用溫膽湯加減(枳殼、竹茹、法夏、橘紅、云苓、黨參、甘草)治療心氣虛乏、痰瘀閉阻型胸痹心痛58例，并與43例單用消心痛的冠心病患者和40例健康人進(jìn)行對比，治療30天后顯示治療組治療前后血漿AVP含量變化明顯高于對照組，有顯著差異。何麗杰等基于高同型半胱氨酸血癥(Hcy)與冠心病的程度和死亡率成正相關(guān)的認(rèn)識，臨床在腸溶阿司匹林、硝酸酯類等基礎(chǔ)治療藥物上給予加味黃連溫膽湯(黃連溫膽湯加赤芍、川芎、水蛭、山楂)治療不穩(wěn)定型心絞痛30例，4周后結(jié)果顯示治療組Hcy的改善優(yōu)于單純基礎(chǔ)治療組。古學(xué)文等基于動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)有密切關(guān)系的認(rèn)識，在臨床中觀察了機體最敏感的炎癥反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化，他應(yīng)用加味黃連溫膽湯(黃連、郁金、法夏、竹茹、陳皮、茯苓、甘草)治療痰瘀痹阻型冠心病病人45例，2周后觀察療效，CRP治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異。

    陳茹琴等基于女性絕經(jīng)前冠心病發(fā)病率較低，但絕經(jīng)后發(fā)病率迅速增長的認(rèn)識，重點觀察了溫膽湯加減對更年期婦女冠心病的療效，她將81例更年期婦女冠心病勞力性心絞痛患者隨機分為2組，對照組采用口服地奧心血康膠囊治療，治療組采用麥味地黃湯合柴胡溫膽湯滋補肝腎、益氣生津、宣暢三焦、清熱化痰治療，連續(xù)觀察2療程。結(jié)果顯示治療組心絞痛改善總有效率、硝酸甘油停減率、心電圖改善總有效率、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白治療前后有統(tǒng)計學(xué)差異，治療組優(yōu)于對照組。

    冠心病目前比較有效的治療手段為經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)，它通過球囊成形及支架術(shù)，開通閉塞之血脈，相當(dāng)于活血破瘀之功效。對PCI術(shù)后辨證研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后本虛證以氣虛較多，而標(biāo)實證以血瘀、痰濁居多，因此，益氣活血化痰法是PCI圍術(shù)期中醫(yī)治療的原則。楊華偉根據(jù)此理論，臨床在常規(guī)西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味溫膽湯(竹茹、半夏、陳皮、五爪龍、黨參、茯苓、川芎、瓜蔞皮、丹參)通陽豁痰、活血化瘀治療30例冠心病PCI術(shù)后病人，連服30天，并與常規(guī)西醫(yī)處理組對比，所選患者在術(shù)前、術(shù)后3、6個月行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示治療組能有效改善冠心病PCI術(shù)后左室收縮功能，提高心輸出量，優(yōu)于對照組。

2心律失常

    心律失?？煞譃榭焖傩孕穆墒С：途徛孕穆墒С?，屬于中醫(yī)“心悸”范疇，本病多為本虛標(biāo)實之證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標(biāo)為血瘀、痰濁、水飲、毒邪為患，臨床多表現(xiàn)為虛實夾雜。

    緩慢性心律失常盡管多屬于中醫(yī)的陰證、虛證，治療上常用麻黃、熟附子、細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸等溫補的藥物，但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機，多屬于虛實夾雜之證。金卓祥基于此認(rèn)識，臨床中不拘泥于大溫大補的中醫(yī)治法，應(yīng)用黃連溫膽湯加減(炒黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、枳實、姜竹茹、大棗、黃芪、遠(yuǎn)志、石菖蒲)治療復(fù)雜性的緩慢性心律失常26例，頻發(fā)早搏者視病情需要加用鹽酸胺碘酮。治療2個月后，同樣取得了良好的療效。

    室性早搏是臨床常見的心律失常的一種，隨著生活水平的提高，嗜食膏粱厚味、煎炸之物，致蘊熱化火生痰，痰火擾心而發(fā)心悸，本虛多為稟賦素虛、或勞倦、思慮太過傷脾，致脾虛不能運化水濕而生痰濁?；诖苏J(rèn)識，劉元梅認(rèn)為宜采用健脾化痰、瀉火安神，佐以振奮心陽的方法治療室性早搏，臨床在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上(病因及胺碘酮治療)采用黃連溫膽湯加減(炒黃連、酸棗仁、茯苓、法半夏、枳實、人參、郁金、陳皮、姜竹茹、桂枝、炙甘草)治療室性早搏l00例，并與西醫(yī)常規(guī)治療96例比較，4周后可見治療組療效優(yōu)于對照組。楊小樂采用黃連溫膽湯為主(黃連、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、甘草)加減治療室性早搏67例，2周為l療程，臨床總有效率為89．55％。楊玉蓮等報道了以黃連溫膽湯為主方，隨癥加減治療室性早搏屬痰火擾心者82例，4個療程后總有效率為87．8％。周旭生采用自擬加味溫膽湯(橘紅、半夏、茯苓、枳實、竹茹、甘草、酸棗仁、黨參、熟地、遠(yuǎn)志、苦參、靈芝)隨癥加減治療室性早搏l03例，對照組用慢心律片，治療30天后判斷療效，治療組與對照組差異有顯著性意義。龐毓文等¨6。應(yīng)用生脈飲及黃連溫膽湯(黃連、人參、麥冬、五味子、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、阿膠)加減治療頑固性室性早搏84例，患者用中藥期間停用其它抗心律失常藥物，觀察療效較好。

    以溫膽湯為主方可治療各種痰熱擾心型心律失常，郭漢卿以溫膽湯加減(清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、枳實、膽南星、瓜蔞、黃連、苦參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、生龍骨)治療痰熱型心律失常60例，服藥期間停服其它抗心律失常藥，結(jié)果顯示總有效率為91．7％。曹建民引報道了用自擬加味溫膽湯(茯苓、枳實、棗仁、竹茹、白蔻仁、大棗、甘草、紫丹參、益母草、法夏、陳皮、生姜、云茯苓)隨癥加減治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征28例，配合適當(dāng)生脈注射液靜滴，但不使用其他任何中西藥物，總有效率為92．8％。

3，高血壓病

    高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”范疇，眩暈雖以虛證居多，如張景岳言“虛者居其八九”，表現(xiàn)為肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動，但多伴有標(biāo)實證，如痰濁阻遏、升降失?；蛱祷饸饽嫔戏盖甯[或瘀血閉竅，故不可一律以滋補肝腎、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)法，對頭痛、眩暈，兼體胖，腿沉或輕度浮腫，胸悶或咳嗽多痰，舌苔膩者，為“無痰不作?！保瑧?yīng)以溫膽湯理氣和胃化痰，方能奏效。

    羅承鋒等收集痰濁中阻證的高血壓病眩暈患者，隨機分為治療組21例和對照組21例，兩組均接受優(yōu)化的個體化降壓治療，治療組同時服用星蔞溫膽湯(陳皮、法半夏、竹茹、枳實、膽南星、瓜蔞皮、蒼術(shù)、石菖蒲、茯苓、丹參、車前子、代赭石)，治療4周后，結(jié)果顯示治療組治療前后癥狀積分的改變明顯優(yōu)于對照組。黃春玲等將原發(fā)性高血壓病及高脂血癥患者隨機分為兩組，治療組l46例予溫膽湯加味(半夏、枳實、竹茹、陳皮、茯苓、炙甘草、黃芪、丹參、澤瀉)，對照組l32例用開富特和非諾貝特，兩組均治療12周觀察療效；結(jié)果顯示兩組綜合療效比較有明顯差異。石偉松收集176例I～Ⅱ期高血壓病伴有睡眠障礙的痰熱內(nèi)蘊型患者，予溫膽湯加減(法半夏、橘紅、枳實、茯苓、竹茹、黃連、制軍、丹參、天麻、鉤藤)治療90例，西藥組按需服用鎮(zhèn)靜安眠藥，共86例，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。

4，病毒性心肌炎

  病毒性心肌炎根據(jù)其不同的臨床表現(xiàn)分屬中醫(yī)“心悸”、“怔忡”、“風(fēng)溫”、“胸痹”、“虛勞”等范疇，其病機多為素體氣虛，復(fù)遭風(fēng)熱毒邪侵襲，痰熱壅結(jié)，停胸壅膽，內(nèi)舍于心而形成正虛邪實夾雜之證。臨床采用溫膽湯化裁，以清熱化痰為主治療，每能獲效。李毅等從心膽相關(guān)出發(fā)，采用中醫(yī)藥分階段治療病毒性心肌炎228例(先以清化痰火的黃連溫膽湯，后予益氣養(yǎng)陰的生脈散)，并與西藥對照組76例(靜脈滴注二磷酸果糖、口服輔酶等)對比，結(jié)果顯示治療組與對照組3個月、6個月治愈率，均有顯著性差異。楊生科應(yīng)用解毒溫膽湯(銀花、連翹、板蘭根、丹參、瓜蔞、黃芪、黃連、黃芩、姜半夏、陳皮、炙甘草、竹茹、遠(yuǎn)志、棗仁、枳殼、葛根)清熱解毒、化痰定悸，隨癥加減治療青少年病毒性心肌炎30例，取得較佳療效。

5，心臟神經(jīng)官能癥

    心臟神經(jīng)官能癥是一種由于神經(jīng)功能失常而引起的循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂的疾病，多見于青壯年女性，尤其是更年期女性，根據(jù)其不同臨床表現(xiàn)，可分屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、”怔忡”、“郁證”、“不寐”、“汗證”等范疇，該病病機主要是膽虛痰熱，痰擾心神，屬實中挾虛之證，可采用溫膽湯加減以化痰寧心而獲效。

    沈金玲等予十味溫膽湯加減(半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志、熟地黃、黨參、五味子、炙甘草)治療心臟神經(jīng)官能癥52例，并與采用倍他樂克和舒樂安定治療的對照組對比，治療30天后，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。李傳杰應(yīng)用十味溫膽湯(人參、茯苓、枳實、五味子、陳皮、半夏、遠(yuǎn)志、熟地、酸棗仁、甘草、浮小麥)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥52例，總有效率92．3％。李福章應(yīng)用溫膽湯(陳皮、茯苓、枳實、竹茹、膽南星、石菖蒲、制遠(yuǎn)志、煅龍骨、煅牡蠣、全瓜蔞、法半夏、炙甘草、黃連、琥珀末)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥32例，30天后治愈27例，好轉(zhuǎn)5例。王愷以逍遙散合溫膽湯加減(柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、陳皮、菖蒲、枳實、半夏、甘草)隨癥加減治療心臟神經(jīng)官能癥60例，對照組予谷維素、安定、倍他樂克治療，l個月后結(jié)果顯示兩組癥狀、體征總積分較治療前均有改善，以治療組改善顯著。趙法斌等自擬活血溫膽湯(柴胡、枳殼、制半夏、陳皮、竹茹、郁金、茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志、丹參、川芎、炙甘草)隨癥加減治療心血管神經(jīng)癥39例，3周后總有效率為92．3％。

6，高脂血癥

    高脂血癥與中醫(yī)學(xué)的“痰”、“濕”有密切關(guān)系，而伴隨的血液流變學(xué)變化多與中醫(yī)的“瘀”相關(guān)，其病因主要為恣食肥甘厚味，脾失健運，不能運濕布津；或因肝失疏泄、氣機不利、升降失司而聚濕生痰、痰阻血絡(luò)，血澀難行而成瘀，“痰瘀”是高脂血癥的共同病理基礎(chǔ)，故治療多以化痰活血為主。宋春暉等用溫膽湯(法半夏、枳實、澤瀉、茯苓、陳皮、山楂、大腹皮、竹茹、神曲、甘草)加減治療高脂血癥60例，治療期問停用其他降脂藥物，連續(xù)服藥3個療程后，總有效率為90％。董桂芬叫用溫膽湯(法半夏、枳實、竹茹、三七、川芎、陳皮、茯苓、澤瀉、山楂、何首烏、丹參、炙甘草)隨癥加減治療高脂血癥50例，連續(xù)3個療程后血總膽固醇、血甘油三酯、低密度脂蛋白均比治療前下降；而高密度脂蛋白上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

7，結(jié)語

    溫膽湯近年來已廣泛應(yīng)用于心系各種疾病的治療，為診治心系各種常見疾病提供了新的治療思路，其可靠的療效，充分顯示了中醫(yī)藥治療心系疾病的優(yōu)勢和巨大潛力。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本原則，異病同治則是辨證論治的具體體現(xiàn)，不同的疾病出現(xiàn)相同的病機即可采用相同治法，所以溫膽湯所治疾病不勝枚舉，凡符合膽胃不和、痰熱內(nèi)擾的病機，不論病種，皆可在臨床各科使用。溫膽湯的方證辨識是臨證應(yīng)用的關(guān)鍵，《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或見異物致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。其方證關(guān)鍵為“氣郁生涎”，因此伴隨情志異常、嘔惡15苦、舌苔黃膩或白膩、脈滑數(shù)或弦滑是應(yīng)用此方的重要指征，應(yīng)用時須根據(jù)兼夾病機，隨癥化裁，這樣才能有的放矢，收獲良效。

    目前，分析眾多臨床研究資料后發(fā)現(xiàn)，溫膽湯臨床研究存在著和大部分中醫(yī)臨床研究同樣的問題。首先，文獻(xiàn)報道多以小樣本的臨床研究為主，研究方案設(shè)計不完善，如均沒有設(shè)安慰劑對照組，缺乏嚴(yán)格的隨機、雙盲大樣本對照試驗；其次，療效判定多以主觀判定標(biāo)準(zhǔn)為主，客觀判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以心電圖變化多見，綜合療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、評價方法不全面；第三，中醫(yī)的辨證論治特點決定了溫膽湯在應(yīng)用過程中的隨癥化裁特點，但目前應(yīng)用溫膽湯隨癥加減方案并不統(tǒng)一，方證亦未標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化；第四，對于溫膽湯治療心系疾病的機理研究以冠心病居多，如改善血液流變學(xué)、降低高同型半胱氨酸血癥等，但尚未形成共識，對于心系其它疾病的治療機理研究則更少；第五，所見臨床研究溫膽湯劑型單一，多以湯劑為主，未見其它劑型的報道。中醫(yī)本身的個體化治療特點導(dǎo)致了上述問題的長期存在，在今后的研究中應(yīng)探尋適合中醫(yī)的臨床研究方案，同時進(jìn)一步加強溫膽湯治療心系疾病的機理研究，逐步形成統(tǒng)一、全面的各種綜合評價指標(biāo)，制定客觀、標(biāo)準(zhǔn)的方證指標(biāo)及隨癥加減的篩選設(shè)計研究，適當(dāng)對其劑型進(jìn)行改革，使其更好地為患者服務(wù)，在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行大樣本的嚴(yán)格的隨機、雙盲對照試驗?？傊瑴啬憸侵委煔庥籼底栊图膊〉挠行Х絼?，值得今后進(jìn)一步研究。

淺說溫膽湯

王金亮　侯紅霞　山西省平遙縣中醫(yī)院

溫膽湯出自唐·孫思邈的《備急千金要方》，原方由半夏、竹茹、枳實、陳皮、生姜、甘草組成，用于治療大病后虛煩不眠，眩暈心悸，嘔吐，嘈雜，甚則癲癇等癥。后世醫(yī)家加入茯苓，故有溫膽湯從“二陳湯化裁”之論。

溫膽湯臨床常用于久病之后有痰飲郁蓄，未能盡消，加之胸膈余熱未清，胸脅氣機失和，因而產(chǎn)生虛煩驚悸等癥者。方用治痰飲的常用方二陳湯去烏梅，加竹茹清脾胃郁熱，枳實破滯去痰。全方無治膽之藥，但有清痰利氣，調(diào)暢氣機之功。氣機調(diào)和則膽之痰熱自去，邪去則正安，至于有“溫膽”之名，實則是因“膽欲不寒不燥，其性平和，可溫和膽腑”?！夺t(yī)方集解》錄溫膽湯為和解劑，屬于調(diào)和肝胃的常用方，對肝胃不和，痰熱為患之胸悶口苦，惡心嘔吐，虛煩不眠均有很好的療效。

臨床若見心氣不足加人參、炒棗仁，心中煩熱加黃連、麥冬、梔子，口舌干燥加麥冬、花粉，脾虛便溏加白術(shù)、山藥。

溫膽湯臨床應(yīng)用經(jīng)驗

　　溫膽湯方最早出自唐·孫思邈《備急千金要方》，由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜組成，陳無擇在《三因極一病證方論》內(nèi)又加入茯苓、大棗。兩方功用均大致為清膽和胃、理氣化痰。羅東逸謂：“和即溫也，溫之者，實涼之也”。筆者所用為陳氏方，據(jù)其方義在臨床實踐中用于多種疾病的治療，常取得顯著療效。茲介紹如下。

　　1，美尼爾氏綜合征

　　患者某，男，45歲。2005年11月20日初診?；颊哐?、耳鳴、嘔吐2年余。起初每月發(fā)作1～2次，發(fā)作時間短，不治自愈。近半年來發(fā)展為每月發(fā)作數(shù)次，每次發(fā)作時問長達(dá)3～1Oh，甚則整天臥床不起。經(jīng)某醫(yī)院診斷為美尼爾氏綜合征。先后曾于兩家醫(yī)院用西藥及中藥治療3個月余，療效不佳，后來我院治療。患者就診時正值其疾病發(fā)作階段，診其面色蒼白，精神萎靡，耳鳴，聽力減退，手足冰冷，閉目側(cè)臥，惡心并嘔吐白色泡沫黏涎，脈細(xì)弱，舌質(zhì)淡，苔白膩，痛苦萬分。當(dāng)即處方如下：半夏12g，陳皮12g，茯苓15g，枳實12g．竹茹12g，甘草5g，生姜5片，大棗2枚，水煎服?；济?h后，頭暈大減，惡心嘔吐停止，手足轉(zhuǎn)溫，面色紅潤，精神大有起色，能自己坐起與人交談。后仍照厲方加減煎服18劑，諸癥痊愈，隨訪3年，未再復(fù)發(fā)。按：美尼爾氏綜合征屬中醫(yī)“眩暈”范疇，多由飲食勞倦，脾失健運，水谷精微運化失常，聚濕生痰或情志抑郁，心脾受損，氣機不暢，痰濁阻閉清陽而致。月溪日：“無痰不作眩?！惫室詼啬憸鍩峄担須夂椭?，痰熱清而眩暈平。

　　2，妊娠惡阻

　　患者某，女，24歲。2007年3月16日初診?；颊咄＝?jīng)60天，近1周惡心、嘔吐、水食不能進(jìn)肚，食入即吐，吐凈胃內(nèi)容物仍干嘔不止，最后競吐出膽汁及血性黏液。曾靜脈滴注維生素B6等藥物，療效不佳，遂來我院治療。經(jīng)查尿妊娠試驗( )，診斷為早孕。診其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。處方如下：半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，枳實10g，竹茹10g，甘草6g，灶心土30g，生姜5片，大棗1枚，水煎服，1 劑／日，早晚溫服。

　　患者服上方1劑后嘔吐即止，能進(jìn)少許流質(zhì)飲食，但仍有惡心之感，晨起尤甚。待服完3劑后，惡心嘔吐停止。又照原方煎服3劑，飲食如常。后足月產(chǎn)1男嬰，隨訪至今，男孩發(fā)育正常，身體健壯。

　　按：本病主要是孕后沖脈氣盛，胃氣不降，沖氣上逆為患。多因患者平素飲食不節(jié)，喜食辛辣，使脾胃虛衰，濕痰內(nèi)聚，肝膽之火夾痰上壅，導(dǎo)致嘔吐呃逆。以溫膽湯清熱化痰，和胃止嘔，藥證相契，則速奏止吐安胎之功。方中半夏方書中多謂有動胎之說，筆者使用該方多年，治愈妊娠惡阻證近百例，從未見不良反應(yīng)。

　　3，失眠

　　患者某，男，56歲。2006年8月19日初診?；颊呓肽陙斫?jīng)常不易入寐，或寐而不安，多夢易醒，近日來發(fā)展為徹夜不寐，晨起頭暈耳鳴，肢倦乏力，競至難以完成日常工作。曾服中藥歸脾湯、補心丹等皆不見效，又服西藥眠爾通、舒樂安定等亦未曾見效。診其舌質(zhì)淡，舌苔白膩且厚，脈無力而滑，寸部微弱。處方如下：半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，枳實10g，竹茹10g，茯神15g，酸棗仁12g，甘草5g，大棗2枚，水煎服，1劑／日，早晚溫服?；颊叻?劑后即能入睡2h，服完3劑后，每晚能安睡3h左右，后又照此方稍事加減，煎服10劑，睡眠增至每晚6h左右，精神漸佳，諸癥皆愈。按：本證因其寸脈微弱，全身乏力，前醫(yī)多以虛證而治，投以歸脾湯、補心丹等均不見效。細(xì)思之，氣虛則陽不化水，脾失健運，從而聚液成痰，而痰濁中阻則可擾亂心神，導(dǎo)致不寐?！秲?nèi)經(jīng)》日：“胃不和則臥不安。”故用溫膽湯加酸棗仁、茯神逐痰和胃，寧心安神，而取捷效?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家秦伯未曾指出：“治療失眠不是單純地滋補和安神所能收效?！贝搜源_系經(jīng)驗之談。

　　4，膽汁反流性胃炎

　　患者某，女，17歲。2007年6月18 日初診?；颊?周前出現(xiàn)胃部灼痛、脹滿、泛酸、嘔吐等癥狀。經(jīng)某醫(yī)院胃鏡檢查診斷為膽汁反流性胃炎。經(jīng)服西藥治療效果不佳，遂來我院中醫(yī)科治療。患者近日胃部燒灼，疼痛加重，且嘔吐溶入膽汁的極苦之黃色胃液。飯后或飲水后加重。診其面色蒼白，精神疲憊，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細(xì)。處方如下：半夏12g，陳皮10g，茯苓12g，枳實10g，竹茹12g，砂仁6g，甘草6g，生姜5片，大棗4枚，水煎服，1劑／日，早晚溫服?；颊叻?劑后嘔吐苦水即止，但仍干噦，胃部脹痛。又照原方煎服28劑諸癥痊愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

　　按：此證因患者臨近升學(xué)考試，學(xué)習(xí)緊張，休息飲食均無規(guī)律，而致胃氣失于和降，濕熱蘊蒸，痰飲內(nèi)伏，胃氣卜逆而致。取溫膽湯清膽和胃，平胃降逆，祛濕化痰之功，取得良好效果。

　　5，癲癇

　　患者某，男，1 1歲。2006年3月5日初診。患者3年前與一男孩打架，而后突然發(fā)病，尖叫一聲跌倒在地，四肢抽搐，項強，頭后仰，面唇青紫，小便自遺并咬破口唇，發(fā)作約4min始醒。此后，每月發(fā)作1～2次，經(jīng)腦電圖檢查診斷為癲癇?；颊咂剿厣眢w健康，面色紅潤，大便略干，小便赤，喜食涼物。舌質(zhì)紅絳，舌苔白膩，表面微黃，脈弦滑。處方如下：半夏8g，陳皮6g，茯苓8g，枳實8g，竹茹8g，甘草5g，生姜3片，大棗1枚，水煎服，1 劑／日，早晚溫服。煎服4劑后，又加入酸棗仁10g，石菖蒲5g，連服18劑。服后觀察3個月未發(fā)作。2008年10月隨訪，訴癲癇未再發(fā)作，且學(xué)習(xí)成績良好。

　　按：此證由于患者平素嗜食生冷，傷及脾陽，脾虛生痰，痰聚而阻滯氣機，因打架發(fā)怒，使氣機升降失司，清陽不升，濁陰不降，郁怒引動痰火上升，所謂“火動痰升”，痰蒙清竅而致癲癇發(fā)作。言其氣者，病必咎之于肝膽，言其痰者，病必咎之于脾胃?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“脾為生痰之源”，以溫膽湯清膽和胃，理氣化痰，故癲癇可愈。

　　6，梅核氣

　　患者某，女，35歲。2007年1月10 日初診。患者5年來，因家庭日常生活瑣事不順心而致情緒不穩(wěn)，心情憂郁，常自覺咽部有異物堵塞，吐之不出，咽之不下，胸膈滿悶，干嘔呃逆，氣郁不暢，每因情緒不良而加重。診其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉滑無力。診斷為梅核氣。處方如下：半夏10g，陳皮10g，茯苓12g，枳實10g，竹茹10g，厚樸6g，甘草5g，生姜5片，大棗1枚，水煎服，1劑／日，早晚溫服。服藥6劑后，患者自覺諸癥減輕，又繼服12劑，諸癥痊愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

　　按：此證多見于婦人，以痰氣郁結(jié)為多。多因七情憂郁，日久不得疏泄，從熱化火，煉液成痰，痰聚上焦而致咽喉不利，故咽之不下，吐之不出。以溫膽湯化痰清熱理氣，則諸癥得愈。

　　小結(jié)：《三因方》日：“氣郁生涎，涎與氣摶，變生諸癥?！笨梢姎庥襞c痰涎是很多疾病的共同病機。痰為百病之母，所虛之處，即受邪之處，痰蒙清竅則頭暈耳鳴、失眠健忘，在胃脘則痞滿嘔惡，在經(jīng)絡(luò)則發(fā)為癲癇抽搐，在咽喉則發(fā)為梅核氣，如此種種，不勝枚舉，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，溫膽湯治以走泄之法，總以化解痰氣為根本，這也是異病同治的基礎(chǔ)。

日期：2010年6月1日 - 來自[臨床討論]欄目

黃煌教授治頭暈及精神分裂癥醫(yī)案

　黃煌為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院名譽院長、江蘇省名中醫(yī),是中醫(yī)教育界知名學(xué)者和經(jīng)方家,在經(jīng)方醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)術(shù)流派等方面頗多建樹。筆者有幸隨師門診,現(xiàn)將其運用溫膽湯的經(jīng)驗介紹如下,以饗同道。

　　1，溫膽湯適用的體質(zhì)類型、主治疾病譜及加減法度溫膽湯源于南北朝名醫(yī)姚僧垣之《集驗方》［1］,后被《備急千金要方》及《外臺秘要》引用

［2］?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“治大病后,虛煩不得眠,此膽寒故也,宜服溫膽湯方”［3］。宋代醫(yī)學(xué)家陳言的《三因極一病證方論》載溫膽湯,其藥物組成較《備急千金藥方》增茯苓、大棗, 言其“治大病后虛煩不得眠,此膽虛寒故也,此藥主之。又治驚悸”［4］161,或治“心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證,或短氣悸乏,或復(fù)自汗,四肢浮腫,飲食無味,心虛煩悶,坐臥不安”［5］194。后世醫(yī)家常在《三因極一病證方論》所載方基礎(chǔ)上隨證加減,應(yīng)用甚廣。黃煌教授臨證運用溫膽湯更強調(diào)患者體質(zhì)類型以及主治疾病譜,使得方藥加減有法有度。

　　1.1　辨體質(zhì)用藥黃煌教授認(rèn)為中醫(yī)是治療“患病的人”,這個“人”就是整體,就是全身。未識方證,先辨“藥人”,即辨別某種藥證方證出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類型［5］。而體質(zhì)判斷要保持客觀性。體質(zhì)由外觀特征和好發(fā)癥狀兩大塊組成。外觀特征包含體型、皮膚(包括面色、唇色)、肌肉松緊、行為特征、精神特征、腹壁形態(tài)和軟緊、舌苔、脈象等；好發(fā)癥狀是指患者過去一定時期內(nèi)容易或經(jīng)常發(fā)生的癥狀［6］。其中望診很重要,一般從患者進(jìn)入醫(yī)者視線就已開始,觀察內(nèi)容包括形體、肌肉、肢體動作、表情、面色、唇色、衣著、談吐等。溫膽湯適用的體質(zhì)類型為：中青年多見；營養(yǎng)狀況較好,體型中等偏胖；膚色滋潤或油膩,或黃暗,或有浮腫貌；主訴甚多,卻無明顯陽性體征；平素情緒不穩(wěn)定,對外界刺激較敏感；易出現(xiàn)咽喉異物感、惡心、嘔吐、黏痰、頭暈、心悸、失眠、焦慮、多疑、恐懼、憂慮、抑郁、多夢、暈車、恐高、害怕小動物等。

　　1.2　主治疾病譜疾病的病名可以是中醫(yī)的,也可以是西醫(yī)的,但必須具有明確的含義和范疇,不能太籠統(tǒng),必須有臨床指導(dǎo)意義。只有明確疾病診斷,才能區(qū)別用藥,才能使治療更有針對性和可重復(fù)性。在此基礎(chǔ)上逐漸建立方藥的主治疾病譜,然后通過臨床檢驗,不斷對疾病譜進(jìn)行修正和評價。這種疾病譜的確立便于醫(yī)生間的交流,能讓醫(yī)生的經(jīng)驗更好地傳播和積累。

　　黃煌教授用溫膽湯治療的常見疾病有：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)、恐懼癥、更年期綜合征、產(chǎn)后抑郁癥、精神分裂癥、幻聽、臨界高血壓、冠心病、心臟神經(jīng)官能癥、室性早搏、心律失常、抽動癥、近視、弱視、失眠、眩暈、頭痛、胃炎等。

　　1.3　加減有法有度常規(guī)的加減法：加黃連,適用于胸悶煩躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚樸湯,用于伴有咽喉異物感、腹脹者；合梔子厚樸湯,用于伴有口干、胸悶、焦慮、腹脹者；合酸棗仁湯,用于伴有精神恍惚、失眠而脈不滑、舌不紅者,該類患者多為處于更年期的中老年婦女；加麻黃,用于伴有乏力、精神萎靡、脈緩者。

　　2　病案舉例

　　案例1：張某,女,34歲。2008年10月14日初診,患者40 d前意外流產(chǎn),就診時訴頭暈,納谷不香,眠差,夢多驚惡,常有惡心感和乏力感,舌紅苔薄,脈弦。有眩暈發(fā)作史。診斷：頭暈(證屬痰飲內(nèi)停而上擾)。處方：姜半夏15 g,茯苓15 g,陳皮10 g,生甘草3 g,枳殼15 g,竹茹6 g,干姜6 g,紅棗20 g。每天1劑,水煎服。服14劑后復(fù)診,訴頭暈消失,余癥明顯改善。

　　按：本病案體現(xiàn)了辨體質(zhì)用藥的重要性。筆者詳細(xì)記錄了患者就診時的情形：中等偏胖,皮膚白晰而有光澤,兩眼圓而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代訴病情,間中能恰當(dāng)?shù)匮a充,語聲低柔。由此提示患者身體素質(zhì)尚好,注重形象,謹(jǐn)慎細(xì)心,情感豐富。其體型、皮膚、好發(fā)癥狀、行為特征、精神特征都符合溫膽湯體質(zhì),故用溫膽湯治之可取效。

　　案例2：王某,男,15歲,2008年5月24日初診。確診為精神分裂癥已2年,就診時見懶言少動,反應(yīng)遲鈍,目光呆滯,嗜睡,易疲,多汗,流涎,手足顫,舌顫,易煩躁,易激動,夜鼾,舌淡潤苔白,脈滑數(shù)。實驗室檢查提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高。察其面色較暗,體形肥胖。診斷：精神分裂癥(證屬經(jīng)氣不利,痰飲內(nèi)停,清陽不升)。方用麻黃附子細(xì)辛湯。處方：生麻黃10 g,制附片20 g(先煎1 h),北細(xì)辛10 g,干姜12 g,生甘草10 g,紅棗20 g。服14劑。2008年6月28日二診：覺藥味麻辣,主癥改善,唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根30 g,肉桂6 g,續(xù)服7劑。2008年8月30日復(fù)診：自訴一直服用前方,諸癥漸解,但近日反復(fù)。藥后惡心嘔吐,懶言,乏力,嗜睡,反應(yīng)遲鈍,注意力差,食欲佳,多食則寒戰(zhàn),稍動則腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡紅舌體大苔白膩,脈滑略數(shù)。改用溫膽湯為主。處方：姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,竹茹10 g,干姜10 g,紅棗20 g。15劑。2008年10月14日復(fù)診,藥效顯著,自感如常人,不久前成績排班級第1名。但停藥后癥狀稍反復(fù),舌紅苔薄白,復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。采用上方藥量調(diào)整善后。

　　按：麻黃附子細(xì)辛湯和溫膽湯均為黃煌教授用于治療精神分裂癥的常用方劑。本病案先期治療著眼于懶言少動、反應(yīng)遲鈍、目光呆滯、嗜睡、易疲等癥狀,且肥胖而面色較暗,用前方以振奮患者身體機能,病情有所好轉(zhuǎn)。此后病情反復(fù),且表現(xiàn)多疑,自覺本病由手淫引起,多食則寒戰(zhàn),稍動則腰痛,提示其精神癥狀突出,其他癥狀均符合溫膽湯體質(zhì)要求,且精神分裂癥在溫膽湯主治疾病譜內(nèi),遂改用溫膽湯,效果顯著。黃煌教授用溫膽湯治療精神分裂癥一般加味不多,但姜半夏、茯苓、枳殼用量宜較大。

　　案例3： 孫某,男,33歲,2008年3月17日初診。便秘多年,約1年半前加重,曾服莫沙比利、大黃、番瀉葉、蘆薈等稍效。就診時訴大便5～6日一行。精神萎靡,性欲下降,眠差,易煩躁,易疲勞,汗出偏少,下肢乏力,稍多食則腹脹,心下悸,自覺眼脹,舌淡胖苔薄,舌面有兩條唾液線,脈緩?；颊唧w形偏胖,眼泡腫大,腿毛較多。診斷：便秘(證屬脾胃運化不足,痰濕內(nèi)生,氣機郁滯)。方用溫膽湯加減。處方：生麻黃10 g,姜半夏30 g,茯苓30 g,陳皮10 g,生甘草5 g,枳殼30 g,干姜10 g,竹茹6 g,紅棗20 g。服14劑。2008年4月12日復(fù)診,大便通暢,1～2日一行,面色轉(zhuǎn)潤,精神轉(zhuǎn)佳,身體較前輕巧,眼脹感減輕,時有心慌,電話鈴后緊張,小便次數(shù)較前多,舌暗胖苔薄。處方同上,用量稍調(diào)整。

　　按：黃煌教授針對體質(zhì)處溫膽湯方,該患者的表現(xiàn)精神特征尤為明顯。因患者精神萎靡、性欲下降、汗出偏少、脈緩、眼泡腫大、乏力而加麻黃,且麻黃能改善腰和盆腔部位機能,有助排便。

　　3　體會

　　黃煌教授以“方證相應(yīng)”理論為基礎(chǔ),認(rèn)為方證相應(yīng)是取效的前提和條件。方證是以方為名的證,是用方的指征與證據(jù)。有是證,用是方,方與證的關(guān)系,是相對應(yīng)的,兩者渾然一體［7］。黃煌教授的方證相應(yīng)思想體現(xiàn)在 “方證三角”，即“方—病—人”方證模型上,處何“方”是根據(jù)具體的“人”和其所患的“病”兩方面來決定。一方面考察“人”是否屬于溫膽湯體質(zhì),另一方面考察患者的“病”是否屬于溫膽湯的主治疾病譜,是能否正確運用溫膽湯的關(guān)鍵。這種臨床思維在審證治病時能提高治療的有效率,突出辨證論治特色,也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和以人為本的診療思想,值得同道借鑒。

日期：2010年5月7日 - 來自[名家醫(yī)案]欄目

崔應(yīng)珉活用溫膽湯臨證經(jīng)驗

崔應(yīng)珉系河南中醫(yī)學(xué)院研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。崔應(yīng)珉教書育人、治病活人30余年。他善治各種常見病及疑難雜癥，論醫(yī)理能化繁為簡，談用藥清晰明了?，F(xiàn)謹(jǐn)錄崔應(yīng)珉溫膽湯臨床用驗于此。

刨根探底尋所出

加減化裁盡其途

溫膽湯一方在唐代孫思邈《備急千金要方》和王燾編撰的《外臺秘要》中均有記載，《外臺秘要》言其出于南北朝姚僧垣所撰的《集驗方》，由半夏、枳實、陳皮、竹茹、甘草、生姜六味藥組成，主治“膽寒之大病后虛煩不得眠”。其后溫膽湯又見于陳無擇之《三因極一病證方論》，藥用即在《備急千金要方》原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗，而生姜則由原來的四兩減為五片，主治“氣郁生痰變生的諸癥”。

明清醫(yī)家又總結(jié)出不少加減化裁之法，如煩熱者加黃連，名黃連溫膽湯；痰滯者去竹茹，加膽南星，名為導(dǎo)痰湯；加柴胡、黃芩，又名柴芩溫膽湯；加人參、菖蒲者名為滌痰湯?！蹲C治準(zhǔn)繩》去竹茹，加棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、熟地黃、人參，名為十味溫膽湯。經(jīng)過加減化裁大大擴充了該方的臨床適應(yīng)證。

崔應(yīng)珉將溫膽湯及其化裁方廣泛應(yīng)用于臨床各科的多種病證，如中風(fēng)、胸痹、脅痛、失眠、胃痛、臟躁、閉經(jīng)、厭食、心痛、驚悸、神經(jīng)性嘔吐、癲癇、耳鳴、眩暈、癲狂等證，均獲滿意療效。

腦虛痰瘀作中風(fēng)

小小溫膽建奇功

《刪減方》謂：“凡髓虛實之應(yīng)，主于肝膽”、“熱則應(yīng)臟，寒則應(yīng)腑”、“髓虛者，腦痛不安；髓實者，勇悍”。腦為髓海，髓虛即為腦虛，即腦之正氣不足也，故應(yīng)治腑，即膽也。不難看出膽、髓、腦之間的關(guān)系，故溫膽湯能治療腦之正氣不足。

案例：腦梗后遺癥，康某，男，59歲，2009年6月2日來診。腦梗病史2年，現(xiàn)癥見右肢不遂，眠差，煩躁，語言不利，大便不成形，舌體胖，質(zhì)紫，苔白稍厚，脈沉細(xì)滑。中診：中風(fēng)。西診：腦梗后遺癥。中風(fēng)之病因病機為風(fēng)、火、痰、瘀導(dǎo)致腦脈瘀阻或血溢于外。此處當(dāng)辨為風(fēng)痰瘀阻脈絡(luò)。處方：炒白術(shù)15g，姜黃15g，桑枝30g，天麻15g，桂枝15g，制香附15g，半夏30g，陳皮10g，茯苓30g，炒枳殼12g，竹茹12g，丹參15g，郁金10g，三七3g，膽南星15g，川樸12g，石菖蒲12g，豨薟草30g，夏枯草30g，甘草10g，桂枝10g，生龍牡各30g，地龍15g，白僵蠶15g， 川牛膝15g，薏苡仁60g，焦梔子30g。7服。并用水蛭、全蟲各300g。分別裝膠囊，分別日三次，每次3粒。

主方溫膽湯化痰解郁通絡(luò)。治療疾病先以辨主證為要，再對具體癥狀而用藥，如肢體不遂，加姜黃、桑枝、天麻、桂枝、雞血藤、豨薟草等活血通絡(luò)；眠差，用焦梔子、夏枯草、薏苡仁、川牛膝等以清痰火；腦萎縮，加全蟲、水蛭、蜈蚣、地龍或入煎劑或裝膠囊等以活血通竅；語言不利，苦笑失常，加遠(yuǎn)志、蓮心、淡竹葉等以清心火；因中風(fēng)后遺癥實乃瘀血阻絡(luò)，故需加大活血化瘀之力度，常加石菖蒲、郁金、丹參、三七等活血開竅之品。如此用藥，效如桴鼓。

氣短眩暈心惶惶

黃連溫膽效如彰

心悸臨床表現(xiàn)為氣短、心慌、眩暈等癥。可用黃連溫膽湯加減治療。崔應(yīng)珉論其意有二：一者心與膽關(guān)系密切，《素問·六節(jié)臟象論》云：“凡十一臟皆取決于膽?！薄夺t(yī)學(xué)入門》載：“心與膽相通，心病怔忡，宜溫膽湯。”張景岳云：“少陽屬木，木以生火，故邪之盛者，其本在膽，其表在心，表者，標(biāo)也。”二者痰瘀交阻于心。膽為清凈之府，心中有神明所藏，亦喜清凈，不能為痰瘀之濁相擾。

案例：岳某，女，63歲，2008年11月5日初診。突發(fā)頭暈，肢體活動不遂2天，患者體胖，平素氣短，下肢乏力，面目浮腫，口干，納差，時嘔吐痰涎，夜間耳鳴，血壓150/90mmHg，，心率58次/分，ST-T段缺血樣改變，既往心肌缺血史，舌體大，有齒痕，質(zhì)紫暗，苔膩稍黃，脈略弦。中診：心悸，眩暈。此為痰瘀互阻。處方：黃連10g，半夏15g，陳皮10g，茯苓30g，杏仁10g， 竹茹10g，石菖蒲12g，郁金10g，丹參30g，葛根15g，三七10g，天麻10g，炒白術(shù)10g，桂枝9g，川芎9g，甘草6g。7服。

方以黃連溫膽湯清膽和胃，化痰通絡(luò)；丹參、郁金、葛根、三七活血化瘀；因痰涎上擾，蒙蔽清竅發(fā)頭暈耳鳴，故用半夏天麻白術(shù)湯燥濕化痰，理氣和胃；桂枝溫通心陽；川芎解郁?；颊咦栽V服上藥頭暈，耳鳴，納食明顯改善，以原方為主，視癥狀稍作調(diào)整，治療一月，諸癥狀消失。

頑固失眠多惱人

柴芩溫膽情最真

臨證頑固失眠頗為棘手，崔應(yīng)珉認(rèn)為情志抑郁或膽胃不和之失眠可用柴芩溫膽湯加減治療。《外臺秘要》明言溫膽湯用于“膽寒之大病后虛煩不得眠”，臨床多見膽胃不和之證，“胃不和則臥不安”，故和胃化痰，配上柴胡、黃芩，和解少陽，疏通三焦氣機之通道。膽胃和，氣機暢，眠自安。

案例：孫某，女，26歲，2009年7月28號來診，平素脾氣急躁，兩周前因與其同父異母之弟打架，變得情緒易激動，不能自控，現(xiàn)苦于入睡困難，易醒，煩躁，記憶力減退，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈弦滑。處以柴芩溫膽湯加上珍珠母、郁金、香附、炒柏棗仁等，另囑其愉悅心情，放寬心胸。一周后，患者復(fù)診自訴睡眠有明顯好轉(zhuǎn)，但情緒仍易激動，按上方基礎(chǔ)上加減，依舊囑暢情志。如此調(diào)治月余而愈。

癲癇多為痰瘀擾

導(dǎo)痰加味用之妙

崔應(yīng)珉認(rèn)為癲癇多屬痰瘀之證。腦為至清至粹至純之腑，為真氣所聚，維系經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)內(nèi)外，以主元神。腦清則神識清明，主持有度；腦為髓海，水谷精微及腎精所藏。清靈之臟腑喜靜謐而惡動擾，易虛易實，是故神傷竅閉為其病理基礎(chǔ)。清竅被擾，元神失控，神機散亂，則昏仆抽搐；髓海不充，元神失養(yǎng)，腦神乏機，致恍惚不安，目光呆滯等。臨床可用溫膽湯去竹茹加膽南星、石菖蒲（即導(dǎo)痰湯）合上白金丸，再加上全蟲、蜈蚣、水蛭等蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)止痙。每每起到良效。

案例：某男，24歲，海南省文昌市人，2009年1月出診。患者自訴患癲癇10余年，面色萎黃，形瘦，大便泄瀉，疲乏無力，咯白色痰涎，舌體胖大，苔白膩。處方：黨參20g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，半夏12g，茯苓30g，白芍30g，天麻10g，鉤藤10g，地龍15g，生龍牡各30g，蟬衣10g，生南星15g，白僵蠶15g，川芎30g，石菖蒲12g，郁金15g，甘草6g，當(dāng)歸10g，生黃芪30g，另外全蟲、蜈蚣各200g，粉碎研末裝入空心膠囊，每天各三粒，每天各兩次，09年2月22號，電話來述癲癇發(fā)作已減少，但大便仍泄瀉，效不更方，但改炒白術(shù)30g，生南星25g，加炒山藥30g，白扁豆15g，天竺黃15g，以健脾益氣化痰，囑其堅持治療，前后三月余以上方加減而獲效。

結(jié)語

溫膽湯及其化裁方的主治病證十分廣泛，臨床上應(yīng)用該方要牢牢抓住主證及其辨證要點，崔應(yīng)珉認(rèn)為，該方有三大主證：一是精神情志病證，如驚悸或膽怯、眩暈、頭痛、失眠、健忘等；二是脾胃病證，如納差、厭食、痰涎不化、脘腹脹滿、大便溏薄不爽或干結(jié)便秘等；三是脈象弦或滑或弦滑，舌苔膩滯。臨證時，若上述某一病證出見或諸證兼見，皆可采取“異病同治”的原則，選用該方。否則不宜用該方。

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