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嚴**，男，46歲，出租車司機；初診 主訴：自覺全身乏力沉重一月半。 【刻癥】患者訴春節(jié)后一個半月來，常常自覺全身乏力沉重感，晨起頭昏，全天頭腦不清爽，搖頭轉(zhuǎn)項時頭昏不明顯，運動時可減輕。整日渾渾然，思維遲鈍，而且性情明顯改變，對諸事失去興趣，伴性欲銳降，即便行房也索然無味，或舉而不堅，力不從心，甚以為苦為憂；體肥肚胖，臉色淡黃失澤，時似有些發(fā)熱，熱則直冒虛汗，但體溫并未升高；時稍有惡心欲嘔，胸稍悶，不欲運動，動則雙腿困乏，加之每天工作時間較長，下班后疲憊不堪，非坐即臥。但食可胃口佳，尤其喜吃米飯與肉類，眠佳。脈沉弦細，舌不紅苔薄膩。輔助檢查：消化系彩超示輕度脂肪肝；血生化示甘油三酯稍高，血壓正常。本病辨證“脾胃困頓，濕阻氣滯”，治以行氣健脾，祛濕和胃。方擬柴平湯合藿香正氣散加減。 【處方】：藿香10蘇葉10茯苓15蒼術(shù)10厚樸10姜半夏15陳皮10黃芩10柴胡10澤瀉15生薏苡仁20桔梗5枳殼5灸甘草5生姜3片：5劑。 【復(fù)診】2015/3/26，患者服上藥后，嘔惡去，頭昏減，食稍增；但仍精神疲勞，懶于運動，口干苦不明顯，偶有心悸，無胸痛，人體如騰云駕霧感，眠佳，胃口仍佳，大便可。舌薄膩，脈弦細，舌淡紫苔薄白。易補中益氣湯合平胃散加減。 【處方】生黃芪30炒白術(shù)10黨參10蒼術(shù)10藿香10（后下）蒼術(shù)10厚樸10姜半夏10陳皮10茯苓10炙甘草5蘇葉10（后下）鉤藤15（后下）：5劑。并囑其節(jié)制飲食，尤其是主食和肉食，堅持運動，尤其是慢跑或快步走。 【再診】2015/4/17，患者服上藥后甚效，頭昏顯減，上周雖感冒腹瀉三次，但諸癥未見加重。現(xiàn)仍常覺疲勞，頭稍昏，身體困乏，性欲差，肚腹肥碩，身體臃腫。舌尖苔薄白略濁，脈弦細不緊。 1.春澤湯加減：桂枝10豬苓10澤瀉15茯苓20炒白術(shù)10生黃芪30藿香10葛根20麥冬10炙甘草5：6劑。2、上方6劑。兩方隔日一劑，輪流服，共24天。 【隨訪】2015/12/21，攜其妻來診，訴上藥服畢，頭昏悉去，身困消除，精神振作，性事增加，體力倍增。隨即辭去出租司機工作，且堅持運動，臉色轉(zhuǎn)澤，精力旺盛。 【病案解析】 1.《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》在兩千多年前早已闡明脾胃在人體水液代謝中的重要作用。本例患者自覺全身乏力沉重一月半為主要不適癥狀，此為脾虛濕困之象。本病由患者平素喜食肥甘厚膩，又缺乏足量的運動所起，漸使脾氣不足而濕從內(nèi)生，濕生則有礙脾胃運化，使脾胃更衰，如此惡性循環(huán)，終成此病。 2.《重訂通俗傷寒論》柴平湯：和解燥濕，方中柴胡、黃芩和解表里，半夏、厚樸、陳皮、生姜和胃降濁， 茯苓健脾滲濕，蒼術(shù)燥濕，炙甘草益氣健脾，調(diào)和藥性。 3.《太平惠民和劑局方》藿香正氣散：解表化濕，理氣和中，方中藿香解表化濕，半夏、陳皮理氣燥濕和胃，白術(shù)、茯苓健脾運濕，紫蘇、白芷解表醒脾燥濕，桔梗宣肺利膈，生姜、大棗調(diào)脾胃，和營衛(wèi)。 4.《內(nèi)外傷辨惑論》補中益氣湯：補中益氣，升陽舉陷，方中黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)補中益氣固表，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，升麻、柴胡升陽舉陷，炙甘草調(diào)和諸藥。 跟師心得 1.濕邪常為始作傭者。體乏身困精神不振者，有虛有實。對于50歲以下的人來說，實多虛少。舌膩、胸悶者，多為濕邪為患。西醫(yī)的亞健康，從中醫(yī)來看多數(shù)是濕邪為患，其特點是重（全身沉重如乏，頭重如裹）、悶（胸悶、頭腦發(fā)悶、精神不清爽）、呆（納呆食少和神情呆頓）、膩（舌苔膩，大便粘膩）、濡（脈濡細軟），當(dāng)然有時不可能五種全有，只有病機屬“濕阻脾失健運”，就可“但見一癥便是，不必悉俱”，尤其40歲以下的、能吃會睡懶于運動勞作的人。 2.脾失健是產(chǎn)生“濕邪”的主要原因。脾主運化水濕，因此，不論外濕、內(nèi)濕，均與脾胃功能相關(guān)。既然濕之所生，在于脾虛失于健運，因此治療的主線是祛濕健脾。補藥不能早用、過用、久用，否則濕邪不去，補之更助濕邪而加重病情。本案先用柴平湯去中焦與三焦之濕，用藿香正氣散芳化、苦燥和淡滲三焦之濕，二方的立足點一是去濕邪，二是祛中焦脾胃濕邪為主。邪去或大部已去，才為補脾健脾運脾贏得治療時機。 3.取決與體質(zhì)的濕熱與寒濕，因而這種“濕氣”為患的“虛弱”病人，濕有寒化與熱兩種可能。臨床體會，寒化更多，需要苦溫燥化；熱化的較少，需要苦寒燥化；但更多的是寒化之中夾熱化。此例患者食量大，喜肥肉，雖找不出“濕熱”的舌脈癥，但僅從飲食習(xí)慣即可辨知容易夾濕熱，所以首診用柴胡配黃芩，一者疏三焦?jié)?，二者清化中焦之熱?br> 4.治濕之道不可局限于芳香化濕，也不可只盯著中焦之濕，更不可只知道滲下焦之濕，由濕性容易彌漫三焦，濕邪要多途徑、多渠道、多層次才能祛除，所以要“開上、燥中、滲下”三管齊下，所以本案藿香、蘇葉、桔梗，平胃，四苓同用。 5.健脾補脾要建立在祛濕的基礎(chǔ)上，此時用補中益氣湯（當(dāng)歸膩濕）才是不失時機，恰到好處。 |
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