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椎體切除+脊柱縮短最早是用作治療非創(chuàng)傷性疾病，如脊柱側凸，腫瘤，先天畸形等。近些年開始，有學者將上述技術應用于脊柱創(chuàng)傷患者中。目前對脊柱椎體骨折脫位伴分或完全椎體壓縮病例的治療策略包括：前后路聯(lián)合，椎體切除，前后路內固定支撐，因該手術較大，時間較長，并發(fā)癥顯著增高。 近期巴西學者在 JNS 上報道兩例高位胸椎骨折脫位伴椎體壓縮（T2、T4）的患者在亞急性期通過后路行全脊柱切除+脊柱縮短取得成功的病例。 2 例患者均為年輕患者（圖 1、2），機動車禍傷后出現(xiàn)胸椎高位脊柱骨折脫位，ASIA 功能評級 A 級，即截癱（表 1）。該兩例手術均由同一治療小組完成（圖 3）。
表 1. 兩例患者臨床特征 手術技術： 體位：全麻后患者俯臥位，將患者牢靠固定在手術臺上，以便術者在術中必要時可以輕微的將手術臺偏向對側。 暴露：做正中皮膚切口。暴露需要置釘?shù)募怪?jié)段。術中可以清晰的看到脊柱脫位前移（圖 3A、B）。從棘突上骨膜下剝離脊旁肌，暴露置釘?shù)淖倒?/p> 內固定：在預切除椎體上方 2 或 3 個節(jié)段，下方 2 個節(jié)段置入椎弓根螺釘。在 T2-3（病例 1）骨折脫位病例中，C7 節(jié)段也置入螺釘以包括頸胸關節(jié)連接部位（圖 3C）。 椎體切除：第一步，切除上下骨折椎體的棘突和椎板（病例 1，T2、T3；病例 2，T4，T5）。為方便暴露 T2 及 T4 椎體后側結構，將 T1 及 T3 椎體的棘突也一并切除（圖 3B）。該兩例病例中，術中均發(fā)現(xiàn)了硬膜損傷，但都被致密的纖維組織包裹，未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，因此術中不要切除已經包裹的纖維組織。 第二步，切除下位椎體（病例 1，T3,；病例 2，T5）的椎弓根和棘突，此時，可以暴露預切除椎體雙側的上下位椎弓根。該兩例患者未行肋骨切除。通過蛋殼（egg shell）樣剝離技術，使用高速魔鉆小片剝離椎體骨質（圖 3D、E）。而后使用刮匙和 Impacters 刮除上下終板結構和椎體后側壁，使用高速魔鉆和骨刀取出椎體外側壁。 注意切除過程中透視確保切除椎體結構勿傷及其他臨近椎體。在刮除所有椎體骨質后，切除椎體上位和下位的椎間盤，并繼續(xù)刮除臨位上位椎體的下終板和下位椎體的上終板，直至可見椎體骨松質結構。 復位：在切除椎體后，骨折可以到達部分復位（圖 1C 及圖 3F）。此時在患者胸部加一塊襯墊，可以達到額外的姿勢復位效果。而后將金屬棒放置入椎弓根螺釘處，加壓，復位椎體（圖 3G,3H，1D）。在上下椎體的終板間隙間進行自體骨植骨。剝離置釘椎體的椎板或棘突的骨皮質，使用剩余的自體骨或異體骨植骨融合。 切口關閉：逐層關閉手術切口，引流管放置 48 小時后拔出。
研究者將上述手術技術應用于兩例患者中（病例 1，T3 切除；病例 2，T5 切除），病例 1 手術時間 360mins，病例 2 手術時間 405mins，具體數(shù)據如表 2 所示。術后 X 片提示脊柱排列恢復正常（圖 1D），術后隨訪的影像學 X 片檢查提示骨折復位良好，無角度丟失（圖 4A，2 右）。兩例患者術中并未切除肋骨，所以存在原先肋骨間隙變狹窄，但患者并未出現(xiàn)肋間神經麻痹（圖 4B,C）。在最近一次隨訪時患者內固定無斷裂，神經功能穩(wěn)定（ASIA A 級）。無脊柱運動時疼痛。術后 Cobb 角評估如表 3 所示。 表 2. 兩例患者手術數(shù)據 表 3. 兩例患者術后隨訪結果
研究者在討論中認為：盡管該手術治療在改變患者神經功能預后方面尚未顯示任何作用（持續(xù) ASIA A 級），但考慮到胸椎骨折脫位治療的首要目標是恢復脊柱軸線排列，通過內固定和脊柱融合使得脊柱獲得堅強的穩(wěn)定性，該手術技術仍有較多可能的優(yōu)勢：單一手術入路；臨近節(jié)段健康椎體允許對脊柱進行良好的弧度重建；椎間融合率較高等。 但作者同時指出： 1. 手術過程及手術后，患者出現(xiàn)血胸，感染，血氣胸，內固定失敗等相關并發(fā)癥的可能性不低； 2. 而有些患者術后可能因為脊柱切除術后生理弧度的改變和硬膜血供損傷導致神經功能受損，因此該手術不適用于不全性脊髓損傷患者，對不全性 SCI 患者而言，傳統(tǒng)前后路聯(lián)合固定方法可能是更合適的選擇； 3. 對存在脊髓完全性損傷的患者，特別是節(jié)段在 T9 以上的，該手術方法并不能改變神經功能預后的最終結局； 4. 在運用該手術方法治療脊柱全骨折脫位病例中，術前要充分的考慮到脊柱椎體切除后間隙能否完全填充，若切除后椎間隙仍過大，則需要性肋骨切除，并在椎間隙間放置融合器以促進椎體間的完全融合。 |
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