論六經(jīng)之病與證

    中醫(yī)歷來(lái)就講究按照其本身的理論體系既辨證，又辨病。這一辨證、辨病相結(jié)合的辨證思想，在《傷寒論》中體現(xiàn)得尤為突出。 

    何謂?。考础?a target="_blank">傷寒論》中之太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病是也。三陽(yáng)為陽(yáng)；三陰為陰。揆以《內(nèi)經(jīng)》治病必求于本之義。

    蓋所謂三陽(yáng)病者，邪入未深，病勢(shì)尚淺，病位在上在表，正氣抗邪能力較強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)氣血流行之機(jī)，充盛有力，病多屬實(shí)，故于三陽(yáng)病多見(jiàn)發(fā)熱證，即“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也”。

    若三陰病邪入較深，病勢(shì)沉重，病位在里在下，正氣抗邪能力不足，陽(yáng)氣反應(yīng)遲滯，病多屬虛，故三陰病多無(wú)發(fā)熱證，所謂“無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”。

    是其所謂病者，蓋仲景固從紛紜復(fù)雜千變?nèi)f化之病候中，根據(jù)邪氣之微甚，正氣之強(qiáng)弱，臟腑經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣血之反應(yīng)。三因、四診、八綱、八法之具體運(yùn)用，始厘定此三陽(yáng)三陰，亦即六經(jīng)病，治傷寒如是，治雜病亦如是也。 

   《內(nèi)經(jīng)》謂“百疾之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理”（《靈樞·五變篇》）。凡外感疾病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律，多由表而深入及里。太陽(yáng)主人身在外一層，總六經(jīng)而統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，故外邪犯表，陽(yáng)氣被遏，在表營(yíng)衛(wèi)不和，則表現(xiàn)為太陽(yáng)之為病，或簡(jiǎn)稱太陽(yáng)病?！疤?yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為太陽(yáng)表病總綱。外邪束表，陽(yáng)氣失宣，反映出太陽(yáng)病本質(zhì)，則惡寒。然太陽(yáng)病必有發(fā)熱，因軀體陽(yáng)氣反應(yīng)有遲速不同，如太陽(yáng)傷寒。有“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱”，但不發(fā)熱一般則非表病，因表病初則陰盛而寒，繼則陽(yáng)盛而熱也，太陽(yáng)經(jīng)氣受病，病機(jī)逆而上行，故頭痛項(xiàng)強(qiáng)，太陽(yáng)病勢(shì)反映向外向上，故脈象應(yīng)之而浮。 

    陽(yáng)明主三陽(yáng)之里，故陽(yáng)明病偏重于里，以“胃家實(shí)”為提綱。又因陽(yáng)明主燥熱之化，故以“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”為外證，以“脈大”為主脈。陽(yáng)明之腑屬胃與大腸，故陽(yáng)明病既有腑實(shí)燥結(jié)證，又有氣分大熱證。 

    少陽(yáng)主三陽(yáng)中之半表半里，少陽(yáng)之腑屬膽與三焦。又因少陽(yáng)主火化，故以“口苦，咽干，目眩”為少陽(yáng)病提綱。其病機(jī)為樞機(jī)不利，正邪分爭(zhēng)，少陽(yáng)受病，進(jìn)而影響脾胃不和之故。少陽(yáng)主要病證，當(dāng)與“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩，喜嘔”等互參。 

    三陰病屬陰中之里。太陰病重點(diǎn)在脾，主寒濕之化。脾虛臟寒，故太陰病以“腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”等為主證。太陰臟寒，累及下焦腎命真陽(yáng)，往往形成少陰寒化證。 

    少陰病重點(diǎn)在心腎，以“脈微細(xì)，但欲寐”為提綱。少陰病分陽(yáng)虛寒化與陰虛熱化兩大證型；陽(yáng)虛寒化證有脈微細(xì)，但欲寐，惡寒臥或厥冷，下利或嘔逆等；陰虛熱化證，則有脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳，咽干咽痛，心煩不得眠等。 

    厥陰病重點(diǎn)在肝。厥陰病以“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之，利不止”為提綱。此是厥陰上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之證。但厥陰病又有寒證、熱證、厥熱勝?gòu)?fù)證及厥、利、嘔、噦四大證型。 

    此外，三陽(yáng)三陰病中，還可出現(xiàn)合病并病和病邪不自表而徑入于里之三陰直中之證。

    以上皆以六病立論———即三陽(yáng)三陰之為病是也，何謂中醫(yī)之無(wú)病乎？蓋三陽(yáng)三陰之病，又不是固定不變的，而是發(fā)病之后，其病機(jī)可以相互影響，并且可以轉(zhuǎn)化的。

    今以太陽(yáng)表病為例：如病勢(shì)輕淺，可以自愈；亦有病候始終稽留于表而持久不愈；有陽(yáng)盛傳入陽(yáng)明之腑或轉(zhuǎn)為少陽(yáng)病的；有陰盛傳入少陰之臟或轉(zhuǎn)為太陰或厥陰病的；更有轉(zhuǎn)為結(jié)胸、痞證等而屬雜病范疇的。

    又以少陰里病為例：有陽(yáng)回而自愈者；有兼表寒而反發(fā)熱者；有純陰無(wú)陽(yáng)而成危重之證；有陰盛陽(yáng)衰而為格陽(yáng)、戴陽(yáng)者；有陰竭陽(yáng)越而成不治之證等等。

    蓋病之傳變與否，多與病邪的盛衰，正氣的強(qiáng)弱，宿疾的有無(wú)以及誤治與否等有關(guān)。如正勝邪衰，雖是三陰病可以逐漸向愈；若邪盛正衰，則三陽(yáng)病也可趨向嚴(yán)重。故必須隨時(shí)根據(jù)病證變化的情況，細(xì)致審辨，方為得之。 

    然辨病必須審證，而審辨證候在《傷寒論》中，尤為具體而細(xì)致準(zhǔn)確。何謂證？如“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，發(fā)熱為太陽(yáng)病。在太陽(yáng)病脈證的基礎(chǔ)上，若“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛、呃逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”。見(jiàn)無(wú)汗而喘，為麻黃湯證；若不汗出而煩躁，則是表寒里熱，為大青龍證；見(jiàn)無(wú)汗而干嘔咳喘，為表寒里飲，是小青龍證；若無(wú)汗而項(xiàng)背強(qiáng)，則是表為寒束，經(jīng)俞不利，即葛根湯證。又如“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”，病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，即桂枝湯證；見(jiàn)脈浮或脈浮數(shù)，發(fā)熱汗出，少腹里急，煩渴或渴欲飲水，水入即吐，小便不利，為太陽(yáng)蓄水，有表里證，即五苓散證等等。

    陽(yáng)明病以身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱，脈洪大等為主要脈證。如見(jiàn)大煩渴不解，為氣分大熱，即白虎或白虎加人參湯證。若兼腹?jié)M痛，不大便，潮熱，譫語(yǔ)等，為腑實(shí)燥結(jié)之證。腑實(shí)燥結(jié)，其證偏于心煩、譫語(yǔ)、蒸蒸發(fā)熱者，為里熱偏盛，是調(diào)胃承氣證；偏于“腹大滿不通”者，為濁氣結(jié)滯，是小承氣證；若邪熱與宿垢結(jié)為燥屎，腹?jié)M痛不解，或痞滿燥實(shí)堅(jiān)數(shù)癥俱備，則是大承氣證。 

    少陽(yáng)病以往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，舌苔白，脈弦等為主要脈證，亦即小柴胡證。兼表證有發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩疼，心下支結(jié)者，為柴胡桂枝證；兼里實(shí)有潮熱，不大便或下利屬熱結(jié)旁流者，為柴胡加芒硝湯證；兼嘔不止，心下急，郁郁微煩，則是大柴胡證；兼水飲內(nèi)結(jié)，證見(jiàn)胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，往來(lái)寒熱，心煩者，則是柴胡桂枝干姜湯證；兼胸滿，煩驚，譫語(yǔ)，小便不利，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，是病邪彌漫于表里之間，寒熱相混，虛實(shí)夾雜，為柴胡加龍牡湯證。

    太陰病以腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，不渴，脈弱等為主要脈證，實(shí)際即理中證。若里證已和，見(jiàn)脈浮可汗，則是太陰表證。如里證嚴(yán)重，累及少陰腎命真陽(yáng)，下利厥冷，又是四逆湯證。

    少陰病分陽(yáng)虛寒化與陰虛熱化兩大證型：陽(yáng)虛而寒的主要脈證有脈微細(xì)，但欲寐，惡寒臥或厥冷，下利或嘔逆等。若少陰兼表，無(wú)里證，反發(fā)熱，脈沉者，是麻附細(xì)辛甘草湯證；又少陰無(wú)熱，背惡寒，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉，是陽(yáng)虛而寒，即附子湯證；若少陰病，小便不利，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，是陽(yáng)虛水泛，即真武證；又大汗大下而厥冷者，為四逆證；更有陰盛于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，出現(xiàn)有下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤者，名格陽(yáng)，即通脈四逆證。有少陰病脈微下利，面赤，為陰盛于下，陽(yáng)浮于上，下真寒而上假熱，名戴陽(yáng)，即白通湯證。 

若利不止，厥逆，無(wú)脈，干嘔心煩者，是白通加豬膽汁湯證。至于少陰陰虛而熱的主要證型，一般有脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)絳，心中煩不得眠，咽干咽痛等。如少陰病，心中煩，不得眠，是真陰虧虛，心火內(nèi)擾，即黃連阿膠湯證。少陰下利，咽痛，胸滿，心煩，是利下傷陰，為豬膚湯證。若下利咳而嘔渴，心煩不得眠，小便不利，是少陰陰虛而水熱相結(jié)，即豬苓湯證等。

厥陰病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下利者是厥陰寒熱夾雜、上熱下寒之證。有先見(jiàn)厥利，后見(jiàn)發(fā)熱者，為厥熱勝?gòu)?fù)之證。厥陰病寒證，如手足厥寒，脈細(xì)欲絕之寒厥，為當(dāng)歸四逆湯證。又有熱證，如熱利下重，渴欲飲水，是白頭翁湯證。

六經(jīng)病中，主證之外，又有兼證。如太陽(yáng)桂枝證，有兼項(xiàng)背強(qiáng)，兼微喘，兼陽(yáng)虛漏汗者。少陽(yáng)小柴胡證，有兼渴，兼腹痛，兼心下悸，小便不利者。此外，在六經(jīng)病的過(guò)程中，往往出現(xiàn)屬于雜病范疇之證候者，如結(jié)胸、痞證、懸飲等是。

審證又須辨病，尤為《傷寒論》之主要特色，亦是仲景“見(jiàn)病知源”的關(guān)鍵所在，與后世見(jiàn)證治證，頭痛醫(yī)頭者大有不同。舉例言之，如下利一證，從形象看，當(dāng)屬于腸，與太陰陽(yáng)明有關(guān)。 

但從六經(jīng)衡之，三陽(yáng)三陰之病，都可導(dǎo)致下利。如“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之?！贝嗽苾申?yáng)合病，其病機(jī)實(shí)因表病而影響腸胃升降失司，引起下利。故治法重在解表，是表病下利也。若“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！薄疤?yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯?！币陨隙?，一見(jiàn)于太陽(yáng)葛根證后，是表里俱熱之下利；一稱太陽(yáng)少陽(yáng)合病，是里熱下利。實(shí)則都與陽(yáng)明有關(guān)。又“下利，譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。”“陽(yáng)明少陽(yáng)合病，必下利?！}滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！毕吕蛔C，使用下法，似屬通因通用。但其下利實(shí)為熱結(jié)旁流一類，雖流者似流，而結(jié)者自結(jié)，故當(dāng)審結(jié)實(shí)的程度，而定用下法的輕重。然陽(yáng)熱亢盛，陰液潛耗，如“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。”雖見(jiàn)下利，亦應(yīng)采取急下存陰一法，但仍有里實(shí)證在，此義又須明確。若“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”病屬少陽(yáng)而兼里實(shí)下利，故治宜和解通下并用之法。至于三陰虛寒，最易出現(xiàn)下利。如“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩?！笔翘?yáng)藏寒下利?！薄按蠛?，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。”是少陰陽(yáng)衰下利。“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止?！笔秦赎庁薀釀?gòu)?fù)之下利。其少陰病真武、白通、通脈四逆等方，厥陰病寒熱錯(cuò)雜上熱下寒之證，如烏梅丸、干姜芩連人參湯等，都以下利為主證。此外，如“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！薄盁崂?，下重者，白頭翁湯主之?！倍唠m云下利，實(shí)則重在便膿血，但前者屬少陰寒利，后者屬厥陰熱利，不容相紊。 

綜上所述，是知仲景診治疾病的中心思想，既重在辨病，又強(qiáng)調(diào)辨證，如此對(duì)于正確診斷患者邪正的盛衰，陰陽(yáng)的變化，表里的出入，病勢(shì)的輕重緩急，以決定治療措施和相適應(yīng)的方藥，是有重要實(shí)踐意義的。