茯苓四逆湯：茯苓四兩 人參一兩 附子一枚，生用，去皮，破八片 炙甘草二兩，炙 干姜一兩半?！竟τ谩炕仃?yáng)救逆，兼顧利水?！局髦巍總l(fā)汗或下后，病仍不解，煩躁者。汗、下后，心腎之津液兩虛，以至病仍不得解，陰陽(yáng)水火離隔而煩躁。煩是陽(yáng)不得遇陰，躁是陰不得遇陽(yáng)。茯苓、人參助心以止陽(yáng)煩，四逆補(bǔ)腎臟以定陰躁?！痉阶C要點(diǎn)】1、陽(yáng)虛水泛證：以身熱惡寒，手足冷，體痛，下利，腹部拘急，心悸煩躁，小便不利為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為口渴，煩躁，納差，乏力，少氣懶言，素來(lái)怕冷，以胸背部尤甚，常常自覺(jué)困倦感，小便不利；舌質(zhì)淡，或舌體胖大，舌苔白滑，脈沉或者微細(xì)無(wú)力。2、常用于尿頻、無(wú)脈癥、失眠、心率衰竭、冠心病、心肌梗死、急性胃炎、慢性腸胃炎、結(jié)腸炎、腸結(jié)核、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、震顫性麻痹、急性心功能不全等屬于陰陽(yáng)兩傷，邪獨(dú)不解，或挾水飲，神志被擾者。

【類(lèi)似方證鑒別】1、茯苓四逆湯與四逆湯：都可以治療四肢厥冷。茯苓四逆湯證為陽(yáng)氣虛弱，水飲內(nèi)停，故水腫、小便不利為其主癥，比四逆湯病情更進(jìn)一步，臨床可見(jiàn)煩躁。2、茯苓四逆湯與真武湯：都可以治療陽(yáng)虛水腫。茯苓四逆湯是少陰陰陽(yáng)俱虛，致陰陽(yáng)不交，水火不濟(jì)而見(jiàn)煩躁，故回陽(yáng)益陰，寧心安神，陰陽(yáng)同治；而真武湯是陽(yáng)虛水泛，陽(yáng)虛不能溫養(yǎng)肢體，水氣浸漬四肢經(jīng)脈則身瞤動(dòng)、振振欲擗地。表里同病，里證較急，故溫腎陽(yáng)利水氣。茯苓四逆湯和干姜附子湯區(qū)別。茯苓四逆湯和干姜附子湯均為汗下后出現(xiàn)煩躁的證治方劑，因汗下之序有異，其病機(jī)、治法乃至方藥迥然有別。干姜附子湯證乃“下之后復(fù)發(fā)汗”所致，下之苦寒攻伐，陽(yáng)氣內(nèi)傷，陰寒內(nèi)盛，復(fù)用汗法，則使陽(yáng)氣隨汗液浮越外泄，形成內(nèi)真寒外假熱、陰盛格陽(yáng)之證。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，身無(wú)大熱(言外之意可有微熱之象)，是陽(yáng)氣外浮，假熱之象;夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，則是陰寒內(nèi)盛之證。干姜附子湯藥專(zhuān)力猛，旨在破陰，以收回陽(yáng)之效。茯苓四逆湯證為“發(fā)汗若下之”所致，汗為心之液，發(fā)汗傷心陽(yáng)，下之陽(yáng)更傷，形成心陽(yáng)虛衰、陽(yáng)氣欲脫之證。其煩躁亦由陽(yáng)虛欲脫，’腎水欺凌，心神擾亂所致。茯苓四逆湯旨在扶陽(yáng)，以溫補(bǔ)元陽(yáng)，降除水氣取效。這是二者的根本區(qū)別。真武湯證與茯苓四逆湯證的區(qū)別在于：真武湯是腎陽(yáng)虛衰，水氣泛濫之重證。腎陽(yáng)虛憊，無(wú)以制水，水濕充濫上下內(nèi)外，故宜溫陽(yáng)利水。方中附子炮用，功在溫復(fù)腎陽(yáng);白術(shù)健脾制水，配伍獲等淡滲利水，使得脾機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，水濕下滲;加之重用生姜，意在宜散水氣;故溫陽(yáng)利水并用而偏于利水。而茯苓四逆湯中附子生用，配伍干姜，功在回陽(yáng)救逆，伍以人參益陰，茯苓淡滲利水，故能陰陽(yáng)兩救而兼除水濕，而功偏回陽(yáng)救逆。故水濕泛濫重證者，方選真武湯;證見(jiàn)煩躁，亡陽(yáng)欲脫者，治宜茯苓四逆湯.陰陽(yáng)兩救。

【原文】發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（69）

《傷寒附翼》：先汗后下，于法為順，而表仍不解，是妄下亡陰，陰陽(yáng)俱虛而煩躁也。故制茯苓四逆，固陰以收陽(yáng)。茯苓感天地太和之氣化，不假根而成，能補(bǔ)先天無(wú)形之氣，安虛陽(yáng)外脫之煩，故以為君。人參配茯苓，補(bǔ)下焦之元?dú)猓桓山渖?，回下焦之元?yáng)。調(diào)以甘草之甘，比四逆為緩，固里宜緩也。

參考資料：《傷寒論》用茯苓的方劑共有15個(gè)(包括4方的加減法)，用量亦由六株到半斤不等。茯苓用至半斤的方只有苓桂棗甘湯一方，乃治發(fā)汗心陽(yáng)虛、欲作奔豚之證，方中重用茯苓利水寧心而治水邪上逆，其它只有苓桂術(shù)甘湯和茯苓四逆湯二方中茯苓用量達(dá)四兩之多。苓桂術(shù)甘湯以茯苓為主藥，淡滲利濕，化氣利水，治療傷寒誤治，脾胃氣虛，水氣上沖之證。另外小柴胡湯、小青龍湯方后加減法中，明確指出小便不利加茯苓四兩。由此可見(jiàn)，本湯證仲景以大劑茯苓化氣利水、降除水氣之旨甚明。茯苓雖兼寧心安神之功效，但其化氣利水、平降水逆之主旨不可顛倒。水飲降除，心陽(yáng)免受欺凌，神安自寧，這是仲景以茯苓四逆組方的根本所在。

參考資料2：本條“發(fā)汗，若下之，病人仍不解”。徐忠可謂:“此證惑人，在病仍不解四字”。其實(shí)，仲景早有明訓(xùn)，“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈“(58條)。本條汗下俱過(guò)，陰陽(yáng)不能自和，病無(wú)向愈之機(jī)，反而有病勢(shì)深人之變，是“病仍不解”也?！鞍l(fā)汗”可使心陽(yáng)受傷，“若下之”則苦寒攻伐，傷陽(yáng)益甚，則可出現(xiàn)心悸、脈微等心陽(yáng)衰微之證。由是觀(guān)之，仲景所云“病仍不解”，其意有二:一者提示我們“下之”后病有自愈的轉(zhuǎn)機(jī)，二則示人，汗下后陰陽(yáng)不能自和，病情有變，不可誤以為表證仍在而更用汗法。出現(xiàn)煩躁之候，則是本條病勢(shì)轉(zhuǎn)變的重要表現(xiàn)，乃心陽(yáng)虛衰，不能制水，腎水上凌，陽(yáng)氣欲脫之證。方以四逆湯溫補(bǔ)心腎元陽(yáng)，取茯苓引水下行，降除水飲，陽(yáng)復(fù)水祛而煩躁自寧。

參考資料3：茯苓四逆湯和干姜附子湯區(qū)別。茯苓四逆湯和干姜附子湯均為汗下后出現(xiàn)煩躁的證治方劑，因汗下之序有異，其病機(jī)、治法乃至方藥迥然有別。干姜附子湯證乃“下之后復(fù)發(fā)汗”所致，下之苦寒攻伐，陽(yáng)氣內(nèi)傷，陰寒內(nèi)盛，復(fù)用汗法，則使陽(yáng)氣隨汗液浮越外泄，形成內(nèi)真寒外假熱、陰盛格陽(yáng)之證。晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，身無(wú)大熱(言外之意可有微熱之象)，是陽(yáng)氣外浮，假熱之象;夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，則是陰寒內(nèi)盛之證。干姜附子湯藥專(zhuān)力猛，旨在破陰，以收回陽(yáng)之效。茯苓四逆湯證為“發(fā)汗若下之”所致，汗為心之液，發(fā)汗傷心陽(yáng)，下之陽(yáng)更傷，形成心陽(yáng)虛衰、陽(yáng)氣欲脫之證。其煩躁亦由陽(yáng)虛欲脫，’腎水欺凌，心神擾亂所致。茯苓四逆湯旨在扶陽(yáng)，以溫補(bǔ)元陽(yáng)，降除水氣取效。這是二者的根本區(qū)別。

茯苓具有良好的寧心除煩的作用，能對(duì)由于病傳少陰，陰陽(yáng)兩虛，水邪內(nèi)擾心神而出現(xiàn)的煩躁一證具有良好的治療作用。煩躁是癥狀，是標(biāo);而本在于陽(yáng)虛氣化無(wú)力，水氣上泛擾心;故重用茯苓淡滲利水，配伍附子通陽(yáng)化氣利水，使水氣從下而利;故方中重用茯苓是取其利小便，伐腎邪而寧心除煩，標(biāo)本同治，一箭雙雕。

《傷寒名醫(yī)驗(yàn)案精選》 一、煩躁                   周連三醫(yī)案：段某某，素體衰弱，形體消瘦，患病年余，久治不愈。證見(jiàn)兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴：起初微煩頭痛，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無(wú)效．病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下：茯苓30克，高麗參30克，炮附子30克，炮干姜30克，甘草30克，急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服10余劑而愈。 按語(yǔ)：少陰心腎陽(yáng)亡陰傷，虛陽(yáng)浮越而煩躁。又神憊氣喘，冷汗如油，四肢厥冷，脈微欲絕，脫象備矣。恐陽(yáng)亡而陰不能繼，急用茯苓四逆湯以回陽(yáng)救陰，交通心腎。待陽(yáng)回津復(fù)，坎離既濟(jì)，則煩躁自除。切勿清熱除煩，以寒治寒，否則，殘陽(yáng)游冰，禍不旋踵。

二、亡陽(yáng)   白棋宗醫(yī)案：李某，女，35歲。平素陽(yáng)常不足，外感寒邪，發(fā)熱惡寒，寒多熱少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛涼解表，繼用苦寒泄下，以致病重，臥床不起已兩個(gè)月?，F(xiàn)癥：面色白無(wú)華，精神恍惚，形體消瘦，涼血大出，汗流滿(mǎn)面，語(yǔ)聲低微，氣息奄奄，四肢煩逆，六脈欲絕。擬方：茯苓30克，附子15克，黨參15克，干姜15克，甘草15克。連服6劑，汗止足溫，六脈來(lái)復(fù)。效不更方，量稍減，服之16劑而愈。   按語(yǔ)：陽(yáng)虛感冒，本應(yīng)扶陽(yáng)解表，反用辛涼解肌，甚至苦寒瀉下，無(wú)疑以寒治寒，雪上加霜，此誤也，得之必厥。急宜回陽(yáng)救逆，兼固陰液之法，方可起死回生矣。


上案補(bǔ)注： 茯苓四逆湯由四逆湯加人參加茯苓而成。由方中選用四逆加人參湯回陽(yáng)救逆，益氣生津可得知此證陽(yáng)氣虛衰極甚，達(dá)亡陽(yáng)欲脫之危，故知茯苓四逆湯亦用于亡陽(yáng)急癥、重證上，尤適合于亦陰陽(yáng)俱虛，陽(yáng)虛尤甚者。

三、心悸    賀有功醫(yī)案：汪某，男，53歲，1959年1月7日入院。心慌氣喘反復(fù)發(fā)作已3年，每年發(fā)作2—3次，每次發(fā)作15分鐘，近次發(fā)作已三星期之久。伴有咳嗽，食欲減退，惡心嘔吐，不能平臥。檢查：急性病容，有紫紺，時(shí)躁擾，心率212次／分，脈數(shù)急不整，按之極度無(wú)力。診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速。處方：熟附片24克，淡干姜12克，炙甘草9克，臺(tái)黨參12克，白茯苓12克，法半夏9克。濃煎，每日1劑。服2劑，心率降為106次／分，又服3劑，心率84次／分，心音規(guī)律，患者無(wú)任何不適，痊愈出院。 按語(yǔ)：少陰陰陽(yáng)兩虛，心君空虛無(wú)主而悸動(dòng)不安，用茯苓四逆湯溫少陰之陽(yáng)，益少陰之陰，又交通心腎，則心君得養(yǎng)，悸動(dòng)得安。


四、喘促(肺心病)      何志雄醫(yī)案：1964年，有一肺心病員住院治療，經(jīng)中西藥調(diào)治后，病情好轉(zhuǎn)。某晚，適余值班，黎明前，護(hù)理來(lái)喚，云此肺心病員突見(jiàn)張口呼吸，端坐床頭而不能臥。余急給氧，氣略平。但四肢漸冷，至天明，冷更甚，手逾肘、足過(guò)膝，端坐而張口呼吸更甚，痛苦異常，舌淡，脈數(shù)。余遂與其他中醫(yī)共擬襖苔四逆湯加減予服。約經(jīng)二、三小時(shí)，冷勢(shì)即減，氣亦平，迨中午，已能平臥矣。 按語(yǔ)：少陰亡陽(yáng)氣喘，乃危脫之象，預(yù)后不良?！秱摗?99條云：“少陰病，六七日，息高者，死?！彪m言“死”，并非不治，如能及時(shí)回陽(yáng)救陰，仍有可愈之機(jī)。本案氣喘不息，呼多吸少，脈雖見(jiàn)數(shù)，然必按之無(wú)力，乃虛陽(yáng)外越之象，故用襖薈四逆湯以回陽(yáng)為主，兼顧其陰，陽(yáng)回陰固而喘自平矣。

五、泄瀉   劉紹武醫(yī)案：齊某，男，49歲，1988年10月26日就診。3個(gè)月前，因天氣炎熱而服生冷，致泄瀉，腹痛，曾用中藥治療后痊愈。后又食生冷，再度出現(xiàn)泄瀉。經(jīng)用中西藥治療，無(wú)明顯療效，病程遷延至今。證見(jiàn)瀉下青水，每日4—6次，臍周疼痛，喜溫喜按，畏冷，氣短，口干，唇舌色淡，苔薄白，六脈沉弱。證屆腎陽(yáng)虛弱兼氣液不足。治宜溫補(bǔ)腎中元陽(yáng)，兼養(yǎng)氣液。方藥：茯苓12克、條參、制附片(先煎)各15克、炮姜6克、炙甘草10克，水煎服。服5劑瀉止，繼服10劑而愈。   按語(yǔ)：嗜食生冷，損傷脾陽(yáng)，病程遷延，由脾及腎。觀(guān)舌脈之象，腎陽(yáng)虛弱知。又病延既久，傷津損氣可知。故治宜在溫補(bǔ)腎陽(yáng)之中，兼養(yǎng)氣津，切合茯苓四逆湯之治機(jī)，是獲良效。