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《思考中醫(yī)》作者毛進(jìn)軍主任醫(yī)師 在我讀書和臨證的路程中，曾經(jīng)有過浮躁和迷茫。 初入臨床的時(shí)候，我曾經(jīng)躊躇滿志，認(rèn)為自己教科書學(xué)得也比較扎實(shí)，考試也都不錯(cuò)，也沒少讀古今醫(yī)案，中醫(yī)的基本理論和臨床知識(shí)應(yīng)當(dāng)是掌握得差不多了，治病還會(huì)有多難嗎？ 而接診病人后，才發(fā)現(xiàn)治病是遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有那么簡單的。病人的病證和病情變化與我從教材上以及一些書籍中所學(xué)到的知識(shí)是不太相同的，是不能簡單對(duì)號(hào)入座的。 當(dāng)時(shí)就有些著急了，感到所學(xué)的知識(shí)是缺乏思考的知識(shí)，看得多，但沒有深入地理解，思路狹窄，不會(huì)變通，沒有獲得以不變而應(yīng)萬變的知識(shí)和智慧，辨證不清，以方套病，療效不明顯，每每感到有一種“書到用時(shí)方恨少，事非經(jīng)過不知難”的感嘆，特別有一種中醫(yī)理法到用時(shí)難以理清頭緒的困惑，以及還要加倍讀書的緊迫感。 所以，我常常對(duì)父親說起我讀書和臨床的苦衷，正因?yàn)槿绱耍赣H才經(jīng)常對(duì)我進(jìn)行耳提面命的。 我敬愛的父親有一句名言：“多讀書，還要學(xué)會(huì)勤思考，勤思考才能得智慧?！?br/> 他老人家經(jīng)常對(duì)我說：“思考是金，只有勤于獨(dú)立思考，才能獲得真正的知識(shí)和智慧，才能不斷進(jìn)步。因?yàn)椋愕闹腔凼悄銓⑺鶎W(xué)的知識(shí)經(jīng)過多動(dòng)腦子去思考，去粗取精，去偽存真而得到的，不是不動(dòng)腦筋就能輕而易舉得到的，多思考才能明白道理，明白道理才能學(xué)以致用?！?br/> “你讀書時(shí)，一定要養(yǎng)成勤于思考的習(xí)慣，不要像蜻蜓點(diǎn)水一樣，淺嘗轍止，囫圇吞棗，不求甚解，看得多忘得快。讀書不僅要廣，重要的是要精，對(duì)所學(xué)的知識(shí)要在腦子里多想幾個(gè)為什么，只有自己想明白了，融化在你腦子里了，才能成為你自己的東西。” “孔子有句話叫‘學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆’，就是講思考與讀書要同步進(jìn)行才能得到你自己的東西。特別是你學(xué)中醫(yī)，一定要多讀古代經(jīng)典著作，經(jīng)典才是中醫(yī)的根本，讀經(jīng)典就要有自己的思考，自己的理解，不要人云亦云。而且多思考，還會(huì)加深你對(duì)知識(shí)的理解和記憶。”。 父親的這些話，對(duì)我是非常有用的，一直貫穿于我讀書和臨證的過程中。 經(jīng)過父親的多次教誨，我對(duì)自己的讀書方法和思維習(xí)慣也進(jìn)行了深刻的反思，從此對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作開始重視起來了，并在讀書中逐漸養(yǎng)成了愛思考的習(xí)慣，面對(duì)病人復(fù)雜多變的病癥（證），我能夠做到勤學(xué)不綴，扎扎實(shí)實(shí)地深入思考經(jīng)典理論知識(shí)，在臨證中讀書，在讀書中反復(fù)思考，再將思考所獲得的知識(shí)在臨證中驗(yàn)證，在這個(gè)過程中不斷嘗到了多思考的甜頭。經(jīng)過反復(fù)深入思考的知識(shí)，所學(xué)知識(shí)也的確記得牢，并且用得活，從而使我增強(qiáng)了自信，拓寬了思路，學(xué)會(huì)了變通，臨床療效也不斷提升。 我在學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作的過程中，有時(shí)候?qū)?jīng)典中的一個(gè)條文，一句話，甚至一個(gè)字，都要進(jìn)行反復(fù)思考，多查找資料對(duì)比，力求弄明白它的涵義。 思考后，有目的地在臨床上進(jìn)行驗(yàn)證、總結(jié)，不斷地棄舊圖新，就是不斷地摒棄舊的固有的思維，總結(jié)出比較新的思路和方法，力求得出一些符合臨證實(shí)際的規(guī)律性的東西。 我認(rèn)為，我們學(xué)中醫(yī)必須要有深厚而廣博的知識(shí)積累，才能在臨床上做到得心應(yīng)手。知識(shí)的積累是你獲得圓機(jī)活法智慧的前提，但要將知識(shí)上升為你的智慧，就必須對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行多思考，勤思考，多總結(jié)，去粗取精，去偽存真。在思考中，不斷修正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，增加新的認(rèn)識(shí)，并做到觸類旁通，舉一反三，變零碎為系統(tǒng)，變感性為理性，總結(jié)一些規(guī)律性的東西，真正學(xué)有所獲，學(xué)有所悟，學(xué)有所成。 所以說，讀書無止境，思考無止境，知識(shí)的積累和臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)也是無止境的。 馮世綸老師曾經(jīng)說過，經(jīng)方大師胡希恕先生的同事和學(xué)生曾多次請求胡希恕先生寫書，以便大家學(xué)習(xí)和掌握他的學(xué)術(shù)思想，而胡希恕先生卻一直說：“還沒有考慮好”。 這個(gè)“考慮”，就是一種思考。《廣雅》說：“考，問也”?！墩f文》說：“慮，謀思也”。 考慮，實(shí)際上就是不斷地對(duì)理論和知識(shí)產(chǎn)生疑問，提出問題，反復(fù)思考和探索，力求臻于至善。 胡希恕先生是一位很善于思考的學(xué)者，盡管他對(duì)《傷寒論》、《金匱要略》等經(jīng)典著作理解的已經(jīng)相當(dāng)透徹了，并且在應(yīng)用六經(jīng)方證辨治上療效卓著，但他自己還是在不斷地在認(rèn)真思索，考證，探求和反復(fù)驗(yàn)證，力臻完善。這種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神是難能可貴的。 《大學(xué)》說：“大學(xué)之道，在明明德，在親民，在止于至善。” 這雖然是說大學(xué)的宗旨在于弘揚(yáng)光明正大的品德，在于使人棄舊圖新，在于使人達(dá)到最完善的境界。 而我們現(xiàn)在讀經(jīng)典，學(xué)用經(jīng)方何嘗不是這樣？ 仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)之道，在于弘揚(yáng)六經(jīng)辨治大法的至理，在于使醫(yī)者棄舊圖新，即反復(fù)思考和實(shí)踐而獲得新知，在于使醫(yī)者達(dá)到辨證施治的最完善的境界。 歷代的名醫(yī)和明醫(yī)無不在臨證中，深入經(jīng)典，在苦讀的同時(shí)，用心思考和體悟。 這本書起名為《思考經(jīng)方》，內(nèi)容都是我在臨證中不斷地學(xué)習(xí)和思考《傷寒》經(jīng)方的心悟。我認(rèn)為，讀《傷寒》，用經(jīng)方，思考和臨證相結(jié)合是提升臨床水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 我在臨證之余，不懈研讀《傷寒論》和《金匱要略》經(jīng)典理論，學(xué)習(xí)—思考——再學(xué)習(xí)—再思考，通過勤讀書，勤思考，勤臨證，反復(fù)體悟，不斷在學(xué)習(xí)和揚(yáng)棄中改善臨證思維，不斷地思考和糾正不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，力求創(chuàng)新思維，用心思考和體悟經(jīng)典經(jīng)方，特別在學(xué)習(xí)、研究和應(yīng)用胡希恕先生等經(jīng)方醫(yī)家的《傷寒》六經(jīng)方證辨證學(xué)術(shù)思想方面，有自己的獨(dú)特的思考和一定的臨證經(jīng)驗(yàn)。 我在學(xué)習(xí)、思考和臨證中，悟出了《傷寒》六經(jīng)辨治內(nèi)涵就是“六經(jīng)方證集合”的理念；總結(jié)了六經(jīng)方證病機(jī)的具體辨治要訣為“明辨六經(jīng)，顧全合證，謹(jǐn)守病機(jī)，方證相應(yīng)，重視兩本，藥參神農(nóng)”；提出了《傷寒》經(jīng)方“六經(jīng)方證病機(jī)二元辨治”的思路和方法。這些思考的結(jié)晶都非常切合臨床實(shí)際。 抓住了經(jīng)典的根，有了讀書思考得來的臨證智慧，心里有底氣，胸中有定見，從而使我在臨證中善于應(yīng)用《傷寒》六經(jīng)方證病機(jī)辨證，活用經(jīng)方辨治外感和內(nèi)傷雜病，及慢性疑難病癥和急重癥，臨床見效快，療效好，多獲病人和同道的好評(píng)。今后我還會(huì)不斷地去思索，去考悟，力求達(dá)到一個(gè)盡可能完善的境界。 《傷寒》奧旨博大精深，經(jīng)方義理法度謹(jǐn)嚴(yán)，自古以來開創(chuàng)了辨證施治的先河而活人無數(shù)，所以說，《思考中醫(yī)》這部書就是中醫(yī)的根。 后世醫(yī)家或醫(yī)者無不認(rèn)為《傷寒》重要而臨證時(shí)卻鮮有應(yīng)用經(jīng)方者，所以古有“經(jīng)方之難精，由來尚已”的感嘆，這也說明自古就存在學(xué)《傷寒》而入門不易的問題。 胡希恕先生勤求經(jīng)典，博采眾長，精于思考，探索并弘揚(yáng)《傷寒論》六經(jīng)方證辨證學(xué)術(shù)思想，使《傷寒》六經(jīng)方證理法及經(jīng)方之用契合臨床，易學(xué)易用，功莫大焉。而從這個(gè)途徑來尋求中醫(yī)的源頭，抓中醫(yī)的根，實(shí)乃“至道不繁”之法。 在讀《傷寒》和臨證中，我曾涉獵和研究過古今不少醫(yī)家的學(xué)說和觀點(diǎn)，廣為探求《傷寒》經(jīng)方臨證的途徑和方法，而經(jīng)反復(fù)思考和應(yīng)用，惟獨(dú)對(duì)胡希恕先生的“六經(jīng)方證辨證”理念最為認(rèn)可。 因?yàn)檫@個(gè)《傷寒》六經(jīng)方證辨證學(xué)說，既不失辨證之大法，又能使經(jīng)方施治時(shí)，方與證的對(duì)應(yīng)恰到好處，從而使《傷寒》六經(jīng)辨證學(xué)術(shù)及經(jīng)方的應(yīng)用從模糊玄奧，艱澀難懂，變得清晰明白，通俗易明，為醫(yī)者學(xué)《傷寒》，用經(jīng)方開辟了一條易于理解，易于掌握的實(shí)用之道。 這本書中的內(nèi)容，主要就是我在學(xué)習(xí)、研究和應(yīng)用《傷寒論》六經(jīng)辨治學(xué)術(shù)的思考、探索、創(chuàng)新和經(jīng)驗(yàn)。重點(diǎn)是在闡揚(yáng)胡希恕先生等經(jīng)方醫(yī)家《傷寒》六經(jīng)方證辨證學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，將自己學(xué)習(xí)、思考和探索的《傷寒》六經(jīng)方證病機(jī)辨治方法、思路和經(jīng)驗(yàn)做了比較詳盡的介紹和解析。 書中廣為涉獵歷代典籍，博采眾長，旁征博引，從經(jīng)方的歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行了比較充分的思考，以大量翔實(shí)的材料來佐證《傷寒》經(jīng)方的義理，凸顯六經(jīng)方證病機(jī)辨治理念的辨治獨(dú)到性和臨床實(shí)用性。 書中信息量較大，有《傷寒論》六經(jīng)提綱證等重點(diǎn)方證條文的思考和演繹；有重點(diǎn)經(jīng)方方證病機(jī)的思考和解讀；還有我經(jīng)過反復(fù)思考和臨證所探索形成的六經(jīng)方證病機(jī)辨治理念。特別是有針對(duì)性地舉出了我本人應(yīng)用《傷寒》六經(jīng)方證病機(jī)辨治的大量的醫(yī)案，通過對(duì)這些醫(yī)案比較詳盡地思考和辨析，很有助于啟迪和拓寬《傷寒》六經(jīng)辨證及活用經(jīng)方的思路。 這本《思考中醫(yī)》是我在比較繁忙的臨床工作之余，夜晚和周日抽出一切休息時(shí)間所寫的，是花費(fèi)了不少心血的，盡管在寫作過程中，心身都比較疲憊，但我感覺還是值得的。因?yàn)?，作為一名中醫(yī)，為復(fù)興《傷寒》經(jīng)典經(jīng)方學(xué)術(shù)，自己盡到了一份心愿和力量。 寫作這本《思考中醫(yī)》一書的初衷，是感于現(xiàn)今經(jīng)典傳承的弱化，《傷寒論》六經(jīng)經(jīng)方使用率低下的現(xiàn)象；憂心于中醫(yī)界相當(dāng)一部分醫(yī)生不重視學(xué)習(xí)經(jīng)典，不會(huì)用，不善用，或不用經(jīng)方臨證，辨證不明陰陽，甚至治病放棄辨證而參雜西醫(yī)思維，不倫不類而致療效滑坡的現(xiàn)狀。 感嘆《傷寒》經(jīng)方這么好，這么簡便驗(yàn)廉而用者寥寥，幾近湮沒，實(shí)在可惜；感嘆經(jīng)典不彰，根基不固，源頭不明，中醫(yī)特色盡失而日漸邊緣化，實(shí)在可憾。 有感于此，發(fā)心立愿，為彰顯中醫(yī)經(jīng)典，弘揚(yáng)仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)，不揣荒陋，勉圖蚊負(fù)地將自己對(duì)經(jīng)典經(jīng)方的思考和臨證心悟毫不保留地和盤托出，力求理論結(jié)合實(shí)際，實(shí)戰(zhàn)性強(qiáng)，可操作性強(qiáng)，主要目的是想起到拋磚引玉的作用，希冀能夠起到鼓舞同道重視經(jīng)典，學(xué)習(xí)經(jīng)典，思考《傷寒》經(jīng)方，多用經(jīng)方臨證的信心；啟迪同道以《傷寒》六經(jīng)方證病機(jī)辨治的思路；頓悟醫(yī)者活用《傷寒》經(jīng)方的義理，以使仲景經(jīng)方學(xué)術(shù)日益發(fā)揚(yáng)光大，造福于世人。 要當(dāng)一名真正的好中醫(yī)就必須抓住中醫(yī)的根，中醫(yī)的根就是古經(jīng)典，就是仲景經(jīng)方臨床術(shù)，沒有根基，臨證功底就不會(huì)牢固。 太陽病為六經(jīng)首 方證病機(jī)須諳熟 第一節(jié) 太陽綱領(lǐng)證 要點(diǎn)必辨清 一、太陽病脈證病機(jī)與治則 《傷寒論》首篇為太陽病，在《傷寒論》中，共有398個(gè)條文，僅太陽病篇就占178條，所占比例最大，敘述的也最為詳盡。 當(dāng)然，這些條文并不是僅僅單純辨治太陽病，各經(jīng)病的辨治大法和經(jīng)方都涵蓋于太陽病篇，如果將太陽病篇風(fēng)寒之邪入侵第一關(guān)所出現(xiàn)的主證、合并證、誤治后的變證等辨治理法弄明白了，那么，對(duì)于《傷寒論》全書的理解和應(yīng)用，可以說“思過半矣”。 先談?wù)勌柌∶}證要點(diǎn)。 太陽病是三陽的表病，病位反應(yīng)（病邪所反應(yīng)的病位）在三陽之表，病性（疾病性質(zhì)）屬于陽（熱），病態(tài)（病理狀態(tài)）屬于實(shí)，為表陽證。 這個(gè)病性“陽（熱）”，是太陽的衛(wèi)氣充足，而不是陽明的邪熱旺盛。 這個(gè)病態(tài)“實(shí)”，是衛(wèi)氣津液聚集抗邪，正邪交爭較劇的相對(duì)充實(shí)的證候表現(xiàn)，如頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身痛、腰痛、骨節(jié)疼痛等癥狀。 太陽病的病證特點(diǎn)就是發(fā)熱與惡寒或惡風(fēng)并見。 太陽病的主要證候：脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊。 太陽病的病機(jī)：外邪犯表，營衛(wèi)失和。 太陽病的治則：汗法。 太陽病一個(gè)總綱，兩個(gè)分證。 太陽病兩個(gè)分證為太陽中風(fēng)證和太陽傷寒證。 現(xiàn)分別解析太陽病提綱證及兩個(gè)分證的重點(diǎn)證候，病機(jī)，治則和方藥，以便于一目了然。 二、太陽病提綱證 太陽病的提綱證為《傷寒論》第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！边@句話概括了太陽病的特征。 太陽傷寒證和太陽中風(fēng)證都可見到這三大主癥。臨床上，凡是見到“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這三癥同時(shí)出現(xiàn)的，就可辨為“太陽病”。 如我們常見的流感，上呼吸道感染，季節(jié)性感冒、傷寒、斑疹等等，初始時(shí)如果出現(xiàn)“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”者，即可稱之為太陽病，再依據(jù)一些具體的癥狀，如無汗、脈浮緊或有汗、脈浮緩而再進(jìn)一步細(xì)辨為太陽傷寒證，或太陽中風(fēng)證。 “脈浮”，是太陽病的特征性脈象，有二種含義： 一是指表證之脈，《瀕湖脈學(xué)》說：“浮脈為陽表病居”，就是說脈呈現(xiàn)浮象者，一般屬于陽證而病在表，這是“浮”脈的性質(zhì)和定位。 二是指脈向外浮出，為機(jī)體正氣向外抗邪時(shí)表現(xiàn)出的浮盛于外的脈象。 對(duì)此，胡希恕先生以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念解釋的比較明白：“脈浮，即脈向外浮出，就是淺在動(dòng)脈充血，實(shí)際不是病后血液增加，而是水分體液增加。尤其是頭項(xiàng)部，充血更加厲害……人在出汗以前，血管要擴(kuò)張，大量體液往外來，這時(shí)脈就浮。”（《胡希恕講傷寒雜病論》） 太陽病位在三陽之表，風(fēng)寒之邪侵襲人體，首先侵犯肌表，此時(shí)，機(jī)體在病邪侵入時(shí)的防御反應(yīng)較為劇烈。為抵抗外邪的襲擊，機(jī)體正氣應(yīng)激抗邪，衛(wèi)外功能強(qiáng)化，從而使體表淺在的脈絡(luò)氣血充盈，流速較急，較快，有向上向外浮盛的趨勢，故脈象應(yīng)指而為“浮”。如我們在臨床上常常見到外感發(fā)熱的患者，脈多浮數(shù)。 “頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，是太陽病的特征之一，頭和頸項(xiàng)部在人體最上之處，屬于上焦表位。 頭為諸陽之會(huì)，是經(jīng)脈氣血會(huì)聚的地方，風(fēng)寒之邪侵襲人體，頭部是首當(dāng)其沖的。 頭部，特別是后頭部連及頸項(xiàng)部，被風(fēng)寒之邪所束，衛(wèi)氣津液會(huì)聚集到這個(gè)表位，與病邪交爭，以致于津液壅阻不通而產(chǎn)生緊張僵硬疼痛的感覺，也就是頭項(xiàng)部血管充血痙攣而疼痛，同時(shí)還會(huì)伴見鼻塞流涕噴嚏，或面部眼瞼輕微浮腫等癥。正如胡希恕先生所說的那樣：“感冒時(shí)頭部血管都會(huì)繃脹起來，說明淺在動(dòng)脈都充血，以上半身更為嚴(yán)重?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》） 對(duì)于這個(gè)“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”，我們辨證時(shí)要拓寬思路，不能認(rèn)為太陽病僅僅出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛。如果病人出現(xiàn)背痛、腰痛、四肢骨節(jié)疼痛等這些屬于表位的強(qiáng)痛不適的癥狀，都可以認(rèn)為是太陽病的臨床表現(xiàn)，也都可以按照太陽病來辨治。 “惡寒”，太陽病為陽證，外邪襲表，衛(wèi)氣津液（衛(wèi)陽）趨表抗邪，正氣盛，邪氣實(shí)，不僅惡寒，還會(huì)發(fā)熱。 惡寒或惡風(fēng)，都是因?yàn)轱L(fēng)寒之邪襲表，衛(wèi)陽被遏，不能正常溫煦肌表而出現(xiàn)厭惡、憎寒怕冷的癥狀。發(fā)熱是因?yàn)檎敖粻庉^劇，機(jī)體欲通過發(fā)熱汗出的自我抗病機(jī)制而鼓邪外出。 太陽病一般是發(fā)熱、惡寒并見的?！皭汉笔峭飧斜碜C的重要特征性癥狀之一，俗話說：“有一分惡寒，便有一分表證”，而發(fā)熱的癥狀在以后的太陽傷寒證和太陽中風(fēng)證的條文中要多次出現(xiàn)，所以，提綱證將“發(fā)熱”的癥狀省略了。 第二節(jié) 太陽中風(fēng)證 桂枝最廣用 一、太陽中風(fēng)證條文解析 《傷寒論》第2條說：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！?br/>這條提到了太陽病的一個(gè)重要證型：太陽中風(fēng)證的主證和主脈。太陽中風(fēng)證又叫太陽中風(fēng)表虛證。 本條首先說“太陽病”，這就說明這個(gè)證應(yīng)當(dāng)包括“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”的癥狀。 太陽中風(fēng)證主要見于平素體質(zhì)比較虛弱的人患外感。 體質(zhì)較虛的人，肌腠疏松，皮膚的毛竅不太固密，遭受風(fēng)寒之邪侵襲時(shí)，衛(wèi)氣奮起抗邪可通于皮毛，與外邪之交爭于皮膚肌腠，就可呈現(xiàn)發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩這樣一組癥候群。 本條的關(guān)鍵點(diǎn)是汗出，胡希恕先生說：“這種汗出不是大汗出，是潮乎乎地出汗，汗并不太多?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》）。 外邪即風(fēng)寒之邪侵襲，衛(wèi)氣奮而外出抗邪，正邪交爭而發(fā)熱。 營為陰，衛(wèi)為陽，營和衛(wèi)正常情況下應(yīng)當(dāng)是營行脈中，衛(wèi)行脈外，“陽在外陰之使也，陰在內(nèi)陽之守也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》），營衛(wèi)處于中和諧調(diào)的格局，共同維護(hù)機(jī)體的陰陽平衡，寒熱和合。 但由于中風(fēng)表虛，肌腠疏松，外邪侵襲時(shí)，衛(wèi)氣大量趨表抗邪，病邪盛，阻礙衛(wèi)氣的運(yùn)行，這就是“衛(wèi)強(qiáng)”的狀態(tài)。衛(wèi)氣奮而外出抗邪而不能外固了，榮氣失去了協(xié)和的對(duì)方，不能與衛(wèi)氣和調(diào)運(yùn)行，就不能內(nèi)守了，這就是“榮弱”的狀態(tài)，以致于營陰外泄，故而汗出。 這個(gè)病機(jī)就是：衛(wèi)強(qiáng)營弱，營衛(wèi)不和。這時(shí)，就須用桂枝湯使機(jī)體“微似有汗”，以助衛(wèi)氣發(fā)表祛邪，邪風(fēng)去則衛(wèi)氣又能與營氣恢復(fù)中和同步的狀態(tài)，病證就解除了。這是祛邪以助扶正的方法。 惡風(fēng)與惡寒的意義基本一樣，在感覺上大同小異，程度有輕重的不同，惡風(fēng)較輕，而惡寒較重。 惡風(fēng)是指在當(dāng)風(fēng)處，如室外風(fēng)寒襲來，或室內(nèi)的空調(diào)、電扇等吹在身上，可感覺到一陣陣寒冷，這是因?yàn)楹钩黾‰硎杷?，毛孔開放，當(dāng)風(fēng)而不勝風(fēng)襲，所以有惡風(fēng)的表現(xiàn)，而解除了這些因素后，如在避風(fēng)處就沒有這種感覺了。 惡寒不僅在有風(fēng)寒之處感到寒冷，在避風(fēng)處，或采用蓋被子、穿著厚等保暖措施下仍然不能得以緩解，陣陣發(fā)冷，甚或持續(xù)全身肌肉寒戰(zhàn)。 太陽中風(fēng)證又稱之為中風(fēng)表虛證，為邪侵肌腠所致。肌腠外通皮膚，內(nèi)連三焦，由于個(gè)體差異，體質(zhì)較虛的人，肌腠疏松，皮膚的毛竅并不太閉塞，遭受風(fēng)寒之邪侵襲時(shí)，衛(wèi)氣奮起抗邪可通于皮毛，與外邪之交爭于皮膚肌腠，可呈現(xiàn)發(fā)熱的臨床表現(xiàn)。 實(shí)際上，惡寒與惡風(fēng)都是機(jī)體在感受外邪侵襲后衛(wèi)氣被郁遏，出入受阻，而還要奮力出而抗邪的主動(dòng)防御反應(yīng)，以畏冷或寒戰(zhàn)為外在的表現(xiàn)，寒戰(zhàn)后繼之就是發(fā)熱。 西醫(yī)發(fā)熱也是一個(gè)道理，細(xì)菌或病毒侵襲機(jī)體，其釋放的內(nèi)毒素就是致熱源，使大腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)上移，上移后不會(huì)立馬升高體溫，就要靠肌束不停地顫動(dòng)，也就是寒戰(zhàn)到一定的時(shí)間來產(chǎn)熱，才能使體溫上升。體溫上升實(shí)際上是殺滅病毒細(xì)菌的一種自我防御反應(yīng)，這與中醫(yī)的衛(wèi)氣奮而外出抗邪而發(fā)熱是一個(gè)道理。 脈緩應(yīng)當(dāng)是脈浮緩，浮為表證的脈象，正氣抗邪于表要祛邪外出，所以脈象也是應(yīng)指而浮。 首先要注意這個(gè)脈緩是一種病理狀態(tài)的虛緩之象，而不是正常人脈象從容不迫均勻和緩之象。 這個(gè)病理性的脈緩是相對(duì)于太陽傷寒證的脈緊而言，太陽傷寒的脈浮而現(xiàn)緊象。太陽中風(fēng)是風(fēng)傷了肌腠，肌腠疏松表現(xiàn)為脈緩，再加之汗出，營陰外泄，脈道有所松弛，也表現(xiàn)為脈緩。 對(duì)于這個(gè)脈象，胡希恕教授有個(gè)緩脈和緊脈的比喻很恰當(dāng)：“緩脈與緊脈相對(duì)，比如香煙，裹得很緊，手上界限分明，感覺很清楚，要是將香煙絲倒出一點(diǎn)，按之不再飽滿硬實(shí)，就像緩脈?！保ā逗Ｋ≈v傷寒雜病論》） 二、太陽中風(fēng)證的脈證、病機(jī)、治則和方藥 辨證要點(diǎn)：頭痛，項(xiàng)強(qiáng)痛，或伴身疼痛，肢體痛，發(fā)熱，惡風(fēng)或惡寒，汗出，鼻鳴，干嘔，脈浮緩，舌苔薄白等。 證候特征：汗出。 病機(jī)：風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。 治則：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi) 方藥：桂枝湯方（《傷寒論》第12條等）。 桂枝三兩(去皮)，芍藥三兩，甘草二兩(炙)，生姜三兩(切)，大棗十二枚(擘)。 煎服要點(diǎn)：上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。 服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。 若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許，令三服盡。 若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。 服藥禁忌：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。 三、經(jīng)方服藥忌口的經(jīng)典法則 《傷寒論》“桂枝湯”方后注中的忌口原則，應(yīng)當(dāng)視為服藥忌口的經(jīng)典法則。 張仲景在桂枝湯方后不僅提出了這個(gè)“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”的經(jīng)典忌口法則，而且在論中很多方劑的服藥注意事項(xiàng)里也都強(qiáng)調(diào)：“如桂枝法”，這就是在反復(fù)諄諄地告誡我們在為病人開中藥時(shí)一定要強(qiáng)調(diào)病人嚴(yán)格遵守忌口法則。 所以，這個(gè)忌口法則，不能僅僅認(rèn)為是指服“桂枝湯”后的禁忌，服用任何中藥，都應(yīng)當(dāng)遵循這個(gè)忌口法則。這個(gè)法則應(yīng)是服用所有經(jīng)方的經(jīng)典忌口原則。 只有遵守中藥忌口的法則，服中藥才能達(dá)到預(yù)期的療效，正如清代醫(yī)家章杏云在《飲食辨錄》中所說：“病人飲食，藉以滋養(yǎng)胃氣，宣行藥力，故飲食得宜足為藥餌之助，失宜則反與藥餌為仇。”也就是說，服中藥時(shí)，飲食得當(dāng)，可以促使藥效更好地發(fā)揮；如果飲食不當(dāng)，反而會(huì)抵消藥效或起到相反的作用，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。 自古以來的中醫(yī)治病開方后，都非常重視告知病人服藥后要注意忌口，這個(gè)環(huán)節(jié)是密切關(guān)系著中藥的療效的，而現(xiàn)在的不少醫(yī)生基本上就不重視向病人交代服藥忌口了。服中藥不遵守忌口法則會(huì)影響藥效，甚至?xí)a(chǎn)生藥物的毒副作用。 忌口，就是指治病服中藥時(shí)的飲食禁忌。 所謂“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”，就是說在服用中藥期間，應(yīng)忌食比較生硬難以消化以及性味屬于寒涼的食物。 應(yīng)忌食油炸粘膩、肉面、脂肪等易于助濕生痰類的食物。 應(yīng)忌食具有辛熱發(fā)散性味的五種香草類植物，如小蒜、大蒜、韭、蕓苔、胡荽及酒等。 應(yīng)忌食腥膻如馬肉、驢肉、狗肉、羊肉、豬頭肉、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物乳類及其制品、魚、蝦、蟹等發(fā)物，以及腐敗變質(zhì)或具有特殊刺激性的食物等。 服中藥為什么要忌食這些食物呢？ 一是因?yàn)樗幨惩?，中藥來自于自然，且許多食物也有一定的藥性。中醫(yī)治病是以草木金石藥物寒熱溫涼的不同屬性，來治療疾病的寒熱虛實(shí)，糾正人體陰陽的偏盛偏衰。 中藥方劑藥物寒熱溫涼的配比是有法度的，而服藥期間如果再吃一些有寒熱偏性的食物，會(huì)擾亂中藥在體內(nèi)發(fā)揮糾正陰陽失衡的功效。 二是因?yàn)樯∑陂g，往往脾胃功能比較虛弱，再食生冷油膩，將更傷人體的后天之本，影響胃氣的充盛。有胃氣則生，無胃氣則危，胃氣盛則有助于藥力發(fā)揮作用。胃氣損傷，非但不能運(yùn)化飲食，而且不能運(yùn)載藥力，會(huì)導(dǎo)致病情加重或延緩疾病的康復(fù)，所以治病及飲食都要時(shí)時(shí)以固護(hù)胃氣為第一要義。 三是一些葷腥食物，如雞、羊、豬頭肉、魚、蝦、蟹，蛋、牛奶等高蛋白食物，以及腐敗變質(zhì)或具有特殊刺激性的食物，都是俗話所說的 “發(fā)物”，會(huì)誘發(fā)舊病宿疾，或加重病情。 四、桂枝湯是和方之祖 桂枝湯是一個(gè)非常神奇的經(jīng)方，全方藥僅五味，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有補(bǔ)，散中有收，邪正兼顧，營衛(wèi)陰陽并調(diào)。 桂枝湯在《傷寒論》中被列為第一方，而《金匱要略》中的第一方是栝蔞桂枝湯，也主要是桂枝湯，就加了個(gè)栝蔞根。說明張仲景是非常重視桂枝湯的功用的，也說明桂枝湯不愧為群方之首，正如清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒附翼》中所說，桂枝湯“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也?！?br/>桂枝湯的方證病機(jī)關(guān)鍵在于營衛(wèi)不和，陰陽不和，不僅用于治療太陽中風(fēng)表虛證，而且可以大量應(yīng)用于臨床各科內(nèi)傷雜病。 清代醫(yī)家王子接在《絳雪園古方選注》中一語道破桂枝湯的作用和地位：“桂枝湯，和方之祖，故列于首。”實(shí)際上，中醫(yī)治病所要達(dá)到的重要目的就是“和”，就是“致中和”。 清代醫(yī)家徐忠可在《金匱要略論注》中說了一段非常精辟的話：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！?，這就是說桂枝湯外能調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)能燮理陰陽，既能解表又能和里，能很好地體現(xiàn)這個(gè)“和”的思想。 鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中也說：“桂枝湯一方乃調(diào)和陰陽，澈上澈下，能內(nèi)能外之方?！闭f明歷代醫(yī)家都對(duì)桂枝湯的作用有深刻的認(rèn)識(shí)。 我在臨床上應(yīng)用桂枝湯不僅辨治表證，而且多用于辨治心律失常，胃炎，痛經(jīng)等病證，療效很好。 五、醫(yī)案解析 （8）.頭痛 樊某某，女，44歲。2013年7月3日初診。 主訴：頭痛伴出汗1周。 病史：1周前，因天熱，洗頭后在電扇前一直吹風(fēng)，當(dāng)即就感覺頭痛，此后便每天頭痛，時(shí)輕時(shí)重，并伴出汗較多。頭痛主要偏于左側(cè)?？诜恍┲谐伤師o效。服去痛片，可止痛一會(huì)兒，藥力過去旋即又痛，求治。 刻診：頭痛，左側(cè)為重，疼痛重時(shí)惡心干嘔。頭懵，口不干，不渴，不苦，口淡無味，出汗。無畏寒發(fā)熱。眠可，納可，二便可，舌淡暗，苔白水滑，脈弦澀，寸浮，關(guān)尺沉。 六經(jīng)脈證解析：頭痛，出汗，脈寸浮。為太陽中風(fēng)證。 頭痛頭懵，干嘔，口淡無味，舌淡暗，苔白水滑，脈弦。為太陰寒飲上逆于上焦。 舌暗，脈澀，觸之艱澀而細(xì)，往來不流利。為瘀滯。 六經(jīng)辨證：太陽太陰合病。挾瘀。 病機(jī)：營衛(wèi)不和，寒飲上逆。 治療：桂枝湯合吳茱萸湯：桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，吳茱萸30g，黨參20，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，日1劑，水煎分3次服。 二診：患者說，藥后很有效，癥狀都基本上消失了，問還用不用再吃幾副鞏固一下。囑患者不再服藥了。今后不要貪涼過吹電扇或空調(diào)，特別是注意大汗時(shí)不要對(duì)著電扇吹，頭部不要對(duì)著電扇吹，注意防感冒。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 患者是比較典型的頭部受風(fēng)引起。風(fēng)邪外襲，衛(wèi)氣津液調(diào)動(dòng)起來上聚于肌表和上焦與邪抗?fàn)?，所以出現(xiàn)頭痛。偏于左側(cè)，是患者說，電扇主要吹在左側(cè)頭部，左側(cè)受風(fēng)較重。衛(wèi)氣奮起抗邪而使?fàn)I衛(wèi)不能和諧同步所以出汗較多。 患者說，她平素經(jīng)常有頭部懵沉的癥狀，每遇感冒，或休息不好或寒冷時(shí)便發(fā)作，或加重，這說明患者素有寒飲，外邪易于誘發(fā)寒飲上逆。 所以，我們臨證時(shí)，即使是辨治太陽病，也不要忽視寒飲的存在。因?yàn)槎鄶?shù)病證基本上都是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜多見，無論遇見什么病，辨證思路都要考慮的寬泛一些。 對(duì)于這個(gè)病，就主要選用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解除風(fēng)邪入中肌表和上焦的風(fēng)邪，正所謂“桂枝本為解肌”（《傷寒論》第17條），使?fàn)I衛(wèi)和諧同步。實(shí)際上，桂枝湯應(yīng)用范圍很廣，太陰中風(fēng)也可以應(yīng)用，如《傷寒論》第276條說：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，這就是說風(fēng)邪入于太陰而致太陰中風(fēng)者，也可以用桂枝湯辨治。 合吳茱萸湯，是因?yàn)椤秱摗返?78條說：“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧阶C病機(jī)為寒飲上逆清陽。所以，寒飲上逆于上焦清陽的頭痛頭暈都能治療。 吳茱萸湯中的吳茱萸“味辛溫。主溫中下氣，止痛，咳逆，寒熱，除濕血痹，逐風(fēng)邪，開腠理?！保ā侗窘?jīng)》），能上達(dá)巔頂降飲逆而止痛?！爸痫L(fēng)邪，開腠理”說明吳茱萸還可治表，表里同治。 這兩個(gè)方子合方，方證病機(jī)與證候病機(jī)都相應(yīng)，療效很好。 （9）.不寐（神經(jīng)官能癥） 焦某某，女，60歲。2012年3月9日初診。 主訴：失眠5年，加重3個(gè)月余。 病史：5年前，因家務(wù)事壓力較大，思慮過度而失眠，經(jīng)治療后，癥狀時(shí)好時(shí)壞。最長能入睡5小時(shí)，睡眠后還多夢，最差整夜只能睡眠2小時(shí)。不能遇事，遇事即難以入睡。嚴(yán)重時(shí)基本上靠服用艾司唑侖入眠，而本人畏懼西藥安眠，如不是失眠太嚴(yán)重，常拒絕服用。 3個(gè)月前，失眠加重，每夜入睡困難，并且早醒，只能入眠2小時(shí)左右，愈睡不著覺愈心煩焦慮。多方治療效果不好。求治。 刻診：夜間失眠，白晝頭懵痛，時(shí)感渾身一會(huì)兒冷一會(huì)兒燥熱，特別是一陣陣手心發(fā)熱，陣陣出虛汗，汗出后有畏冷感，時(shí)心慌，無發(fā)熱，口不苦不渴，口干舌燥，時(shí)感心煩焦慮，納可，大便可，小便黃。舌邊暗紅，舌尖紅，舌下多處瘀斑，舌苔黃滑。脈細(xì)滑，寸浮關(guān)弦尺沉。Bp 160/110mmHg。 六經(jīng)脈證解析：心煩失眠焦慮，身熱，手心發(fā)熱，口干舌燥，舌尖紅，舌苔黃滑，脈細(xì)滑。為陽明病，陽明熱擾神明。陽明津血虛損。 舌暗，舌下多處瘀斑。為血瘀。 失眠多夢。為陽不入陰，陰陽不和。 頭懵痛，出虛汗，畏冷，脈浮弦。為太陽中風(fēng)證，營衛(wèi)不和。 六經(jīng)辨證：太陽陽明合病。挾瘀。 病機(jī)：營衛(wèi)不和，陽明熱傷營血。 治療：桂枝湯合黃連阿膠湯：黃連30g，黃芩20g，白芍30g，阿膠30g（烊化），桂枝30g，炙甘草20g，雞子黃2枚，生龍骨、生牡蠣各30g，生姜30g（切片），大棗8枚（掰開）。4劑，每日1劑，水煎分2次服，具體時(shí)間是中午飯后，晚上睡前服。每次服藥時(shí)將藥熱開，攪入1枚雞蛋黃。 二診：患者說，藥后心煩焦慮減輕，已經(jīng)能睡眠4小時(shí)左右，出汗也減輕了。上方繼服12劑，睡眠恢復(fù)至6小時(shí)左右，其它癥狀基本消失。 六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路 中醫(yī)認(rèn)為，不寐一證，多為情志所傷，勞逸失度，久病體虛，飲食不節(jié)等因素而引起陰陽失交、陽不入陰而致。 陽主動(dòng)，陰主靜。陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也。夜晚陽氣入于里與陰相合而潛藏，因此人的興奮性降低，進(jìn)入休息睡眠。如果陽不入陰，就會(huì)使人處于興奮狀態(tài)，不易入睡。治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)和陰陽為大法，即排除陽不入陰的障礙，調(diào)整陰陽，以助陽入于陰。 臨床上，失眠患者非常多見，也很難治療，因?yàn)?，失眠大多都是一種心因性疾病，西醫(yī)多診為神經(jīng)官能癥，焦慮癥，抑郁癥等，治療多是用鎮(zhèn)靜安眠，或抗抑郁抗焦慮藥等，療效往往不好且副作用較多。 而一些中醫(yī)治療這個(gè)病，不少也是辨證不清，治療上靠堆積一些重鎮(zhèn)安神或養(yǎng)心安神藥，如棗仁，茯神，磁石，朱砂，琥珀，柏子仁，合歡皮等來治療，療效并不太好。 失眠在六經(jīng)病中皆可發(fā)生，辨治必須視證候、舌、脈而詳細(xì)辨析，分清虛實(shí)寒熱而治療。 該案患者屬于久郁化熱，熱擾營血，苔黃舌尖紅就是熱擾營血之象，再加之久郁必有瘀血，這也是傷及營血的表現(xiàn)。 頭懵痛，出虛汗伴畏冷，說明還存在營衛(wèi)不和的病機(jī)，雖然不是外感風(fēng)寒之邪，但只要有頭痛，汗出，畏冷，就可按太陽中風(fēng)表虛證來辨治。 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)陰陽，補(bǔ)中益氣以助安神。《本經(jīng)》說桂枝：“味辛溫。主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣。久服通神，輕身不老?！薄侗窘?jīng)》說芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣”。二者相配，補(bǔ)中益氣，通神化瘀除寒熱，滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，以助陽入于陰。 《傷寒論》第303條說：“少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之?！秉S連阿膠湯方證病機(jī)為陽明濕熱傷及營血分，正與該案證候病機(jī)相合。所以用其清陽明，利濕熱，滋津血，以清除陽入于陰的障礙而助眠。 加生龍骨、生牡蠣暗合桂枝甘草龍骨牡蠣湯方，《傷寒論》第118條說：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證病機(jī)為外有表證不解，內(nèi)有津傷飲逆上擾心神。 因該案有頭痛畏冷出汗的表虛的證證候，又伴有心煩失眠的心神不斂的證候，加之以解表降逆，鎮(zhèn)心安神。 《本經(jīng)》說龍骨：“味甘平。主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅(jiān)結(jié)，小兒熱氣驚癇?！?br/>《本經(jīng)》說牡蠣：“味咸平。主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。久服，強(qiáng)骨節(jié)，殺邪氣，延年。” 這兩味藥配伍有祛除寒熱水飲結(jié)聚，重鎮(zhèn)潛斂，通神明，安心神的功效，治療失眠和心悸療效很好。 |
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