飛行安全，細(xì)節(jié)見真章

作者：劉清貴   時(shí)間：2014-03-24 我來說兩句(0)

　　飛行事故，總是驚天動(dòng)地的。就像3月8日發(fā)生的馬來西亞航空公司MH370航班失聯(lián)事件，牽動(dòng)著全球人的心。飛行事故發(fā)生時(shí)，轉(zhuǎn)眼間，一些家庭就失去了爸爸、媽媽、兒子或女兒。但是，每當(dāng)事故調(diào)查結(jié)果公布時(shí)，人們總會(huì)驚訝地發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)致事故發(fā)生的最初元兇，往往都是微不足道的細(xì)節(jié)。

細(xì)節(jié)決定成敗

　　飛行事故，一般會(huì)呈現(xiàn)出以下四個(gè)特點(diǎn)：一是發(fā)生一起事故，通常會(huì)經(jīng)歷六七個(gè)因子的傳遞。一旦“事故鏈”串聯(lián)而成，事故就可能發(fā)生。單一因子導(dǎo)致事故的比例并不大，但這些起始因子往往毫不起眼。二是事故因子有時(shí)是顯性的，有時(shí)是隱性的。即便是顯性因子，人們對其司空見慣，容易熟視無睹，常常忽略不計(jì)。而對于隱性因子，如果沒有追根求源的責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)控制的技能，人們很難發(fā)現(xiàn)，更談不上根治。三是事故都是逐漸釀成的。也就是說，事故的發(fā)生要遵循“量變引起質(zhì)變”的規(guī)律，在發(fā)生質(zhì)變（事故）之前，危險(xiǎn)因素已經(jīng)演變很久了。四是未雨綢繆、預(yù)先防范的成本，遠(yuǎn)小于事故后的亡羊補(bǔ)牢。有安全經(jīng)濟(jì)學(xué)家統(tǒng)計(jì)后認(rèn)為，兩者的成本之比為18。

　　總而言之，飛行安全體現(xiàn)了老子在《道德經(jīng)》第63章中講的“天下難事，必作于易。天下大事，必作于細(xì)。”作為飛行員的我，也非常推崇這一觀點(diǎn)：細(xì)節(jié)決定成敗。

　　對于飛行員來說，在飛行了幾十年之后，單從飛行技術(shù)能力上來比較，彼此差別不大。但是，為什么有的飛行員能夠平平安安地從藍(lán)天歸來，而有的飛行員卻沒能在個(gè)人飛行安全紀(jì)錄上畫上最后的句號？筆者認(rèn)為，區(qū)別就在細(xì)節(jié)上。小的地方看不到、做不細(xì)，就會(huì)造成大漏洞；小的地方看得到、做得細(xì)、做得精，就不會(huì)使自己的飛行偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序。

　　“人貴有自知之明”這句古話，用到飛行上，就是飛行員對自己的技術(shù)能力要做到心中有數(shù)。這個(gè)數(shù)，一是指自己的技術(shù)能力邊界。飛行員要清醒地知道自己的技術(shù)底線在哪里，并不是什么樣的“瓷器活兒”都能攬。二是指在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的知識(shí)、規(guī)章、理念方面，自己存在哪些細(xì)節(jié)短板。飛行技術(shù)檢查員對某個(gè)機(jī)組或某個(gè)飛行員進(jìn)行飛行技術(shù)檢查，并不是要檢查他們的技術(shù)有多好，而是想方設(shè)法找出他們有何種技術(shù)缺陷，這些缺陷的風(fēng)險(xiǎn)高不高，會(huì)不會(huì)觸及安全底線等。因此，飛行技術(shù)檢查員的眼睛都會(huì)變成“放大鏡”，絕不放過任何一個(gè)細(xì)節(jié)。

書中自有黃金屋

　　不久前，我以賬號“劉清貴機(jī)長”發(fā)布了微博：“都說車到山前必有路，可仔細(xì)想想，這可能是拿來寬慰懶漢的。對于飛行員來說，車到山前沒有路，咋辦？下車去找路或者現(xiàn)挖……”許多飛行員朋友跟帖，其中“老虎不在家的圍脖”的回復(fù)很有價(jià)值。他說：“飛行員（機(jī)長）如何預(yù)，怎么立？都說書中自有黃金屋，波音教員告訴我們用3本書可以走天下：《飛行手冊》《運(yùn)行手冊》《快速檢查單》。熟讀這3本書，99%的決斷都不會(huì)錯(cuò)?！蹦敲?，怎么才稱得上“熟讀”呢？最基本的要求是，既掌握了重點(diǎn)，又把握了細(xì)節(jié)。都說過分注重細(xì)節(jié)，可能導(dǎo)致“一葉障目，不見泰山”。但對飛行員來說，不僅要“見泰山”，還要“見綠葉”。那么，飛行員要如何更好地關(guān)注細(xì)節(jié)呢？

　　一是夯實(shí)理論。“知其然”能夠滿足普通飛行員的常規(guī)需求，完成一些例行飛行任務(wù)；“知其所以然”則可以舉一反三、觸類旁通，完成所有的飛行任務(wù)。飛行特殊情況之所以特殊，就是不常見，甚至有的連設(shè)計(jì)人員恐怕都沒有預(yù)想到，現(xiàn)成的程序、慣常的訓(xùn)練恐怕都應(yīng)對不了。此時(shí)，“知其所以然”的飛行員能夠迅速從對特殊情況的驚慌中“回過神”來，作出客觀的判斷，找出解決方案并排除險(xiǎn)情，迅速引領(lǐng)飛機(jī)回到常規(guī)飛行狀態(tài)。因此，一名優(yōu)秀的飛行員要對飛行理論、飛行手冊、安全理念常學(xué)常新。處置飛行特殊情況，有時(shí)候只有一次機(jī)會(huì)，處置結(jié)果更具有不可逆性。因此，飛行員知道得越多，成功處置特殊情況的概率就越高。筆者不太贊成速成訓(xùn)練，如壓縮課程周期、突擊訓(xùn)練時(shí)間。這種違背訓(xùn)練規(guī)律的做法，最后都會(huì)有飛行事故來讓你埋單。

　　二是讀懂手冊字里行間的內(nèi)容。目前在飛的主力機(jī)型，大都屬于歐美的波音和空客飛機(jī)。其手冊特點(diǎn)就是注重實(shí)用性，通常只告訴你如何做，但簡化了為什么要這樣做。因此，在看操作手冊時(shí)，飛行員要多問幾個(gè)為什么，爭取將字里行間的內(nèi)容讀懂讀全。這些背景知識(shí)，會(huì)出現(xiàn)在其他維修工程手冊中，可向維修工程部的專家請教。筆者認(rèn)為，飛行員可以在案頭常備《機(jī)組操作手冊》《機(jī)組訓(xùn)練手冊》《快速檢查單》《最低放行清單》和《運(yùn)行手冊》這5本書，將其讀懂吃透，并且要勤于總結(jié)，形成系統(tǒng)思維。

　　某航空公司在剖析歷年發(fā)生的飛行不安全事件時(shí)，梳理出了容易被忽視的27個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，并開展技術(shù)研討，達(dá)成技術(shù)共識(shí)，下發(fā)督促執(zhí)行。這是安全管理“接地氣”的好樣本，值得管理者借鑒。

被忽視的“推力調(diào)節(jié)”

　　某航空公司一架波音737-300飛機(jī)在某機(jī)場起飛時(shí)，飛機(jī)在跑道頭做了180度掉頭，飛機(jī)推力處于慢車位，離對正跑道尚差20多度，機(jī)組便匆匆忙忙按下了“起飛/復(fù)飛”（TO/GA）按鈕。飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)開始增加推力，但飛機(jī)滑跑方向迅速偏轉(zhuǎn)，以30多度的交叉角，一頭偏出跑道，進(jìn)入草地。此時(shí)，機(jī)組還不明就里。在給航空公司簽派員打電話時(shí)，機(jī)長還在抱怨飛機(jī)前輪轉(zhuǎn)彎不聽使喚，導(dǎo)致方向失控。

　　事后，根據(jù)QAR數(shù)據(jù)譯碼發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)在慢車推力情況下，機(jī)組直接按下了“起飛/復(fù)飛”按鈕，一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力迅速增加，而另一臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的推力增速相對遲緩，兩者約有40%的推力差。這個(gè)強(qiáng)大的推力差形成巨大的扭轉(zhuǎn)力矩，迫使飛機(jī)偏出跑道。而飛行員用抵反舵、差動(dòng)剎車、前輪轉(zhuǎn)彎手柄，都無法抵消這種扭轉(zhuǎn)力矩。

　　對于渦輪噴氣類發(fā)動(dòng)機(jī)來說，由于存在加速性差異（特別是從“慢車”到“中轉(zhuǎn)速”期間），各機(jī)型都會(huì)在操作手冊中要求，先將雙發(fā)或多發(fā)加速到一個(gè)統(tǒng)一值，等穩(wěn)定之后，再手工或自動(dòng)加到起飛所需推力。比如，波音737飛機(jī)的操作手冊中要求，飛機(jī)起飛時(shí)，操縱飛行員要分兩步逐漸調(diào)節(jié)發(fā)動(dòng)機(jī)推力：先將推力手柄加至40%N1，等發(fā)動(dòng)機(jī)穩(wěn)定之后，再按壓T0/GA電門?？湛虯320飛機(jī)的操作手冊也對操縱飛行員提出了類似的要求。

　　作為飛行員，應(yīng)該知道高涵道比發(fā)動(dòng)機(jī)的加速特性（需要一段時(shí)間，發(fā)動(dòng)機(jī)的轉(zhuǎn)速才會(huì)加快），也應(yīng)該了解雙發(fā)存在加速性不一致的可能和危害。如果對類似細(xì)節(jié)不甚了解，那么操縱飛行員對“分兩步逐漸調(diào)節(jié)發(fā)動(dòng)機(jī)推力”的規(guī)定可能無法始終如一地執(zhí)行下去。時(shí)間一長，他們就可能將“兩步”省略成“一步”，導(dǎo)致起飛時(shí)飛機(jī)因雙發(fā)加速性不一致而偏出跑道。

　　這只是眾多技術(shù)細(xì)節(jié)中的九牛一毛。但是，如果忽視了類似細(xì)節(jié)，小則造成飛行偏差、安全差錯(cuò)，大則釀成重大事故。

　?。ū疚陌l(fā)表于《中國民航報(bào)》，作者系中國民航科學(xué)技術(shù)研究院總飛行師、民航局特聘專家）