周信有--肺心病

肺心病臨證思路與治療經(jīng)驗(yàn)周氏認(rèn)為肺心病屬中醫(yī)咳嗽、喘息、痰飲、水腫等范疇。其基本病機(jī)仍是本虛標(biāo)實(shí)。本虛以肺、脾、腎氣虛為主，標(biāo)實(shí)以痰盛、水泛、血瘀為主。不同階段，由于本虛標(biāo)實(shí)側(cè)重不同，臨床證型也不盡相同。常見(jiàn)的有急性發(fā)作時(shí)的痰熱壅肺型，穩(wěn)定緩解期的肺腎氣衰型，以及心肺功能衰竭時(shí)的瘀血阻絡(luò)型、水氣凌心型和終末期的陽(yáng)氣亡脫型等等。可見(jiàn)肺心病的證候表現(xiàn)也是錯(cuò)綜復(fù)雜、變化多端的。周氏治療本病，同樣注重從整體著眼，辨證求本，善于在疾病發(fā)展的不同階段，針對(duì)各時(shí)期的基本病機(jī)和證候特點(diǎn)，采取不同的治療措施。見(jiàn)解獨(dú)到，頗具特色。

下面從四個(gè)方面，探討其臨證思路和治療原則。

一）急性發(fā)作期，首當(dāng)“清熱化痰，控制感染”周氏認(rèn)為，急性發(fā)作期一般指痰熱壅肺型。多由感受外邪，而使痰濕化熱，痰熱壅肺所致。

也即西醫(yī)所謂“感染”?？梢?jiàn)“痰濕化熱”是感染的重要標(biāo)志，也是肺心病急性發(fā)作的誘因。他指出：感染常是肺心病急性發(fā)作的誘因。心肺功能不全，多由感染激發(fā)或加重。因此，感染、肺功能不全和心功能不全是肺心病急性發(fā)作期的三大基本矛盾，其中尤以感染為主要。按急則治標(biāo)的原則，此時(shí)當(dāng)以清熱解毒、控制肺部感染為主。如果肺部感染能夠有效控制，則心肺功能也能隨之好轉(zhuǎn)。說(shuō)明控制感染是急性發(fā)作期的治療關(guān)鍵?？刂聘腥镜挠行Т胧?，應(yīng)在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，以排痰為主。痰出不利，感染難以控制，因此，使痰排出通暢是控制感染的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)然，排痰、止咳、平喘之法，不論急慢性肺心病，都是必然要用的治療原則，但是也要根據(jù)病情的寒熱、虛實(shí)、輕重、緩急、主次、先后等化裁適宜，用藥得當(dāng)。

根據(jù)周氏的經(jīng)驗(yàn)，排痰之法應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上，較大劑量應(yīng)用千金葦莖湯，對(duì)痰液的排出大有助益。痰多不易排出，可應(yīng)用大隊(duì)利肺、化痰、平喘之品，如半夏、杏仁、桑皮、紫菀、冬花、白前等，以利痰液通暢排出。若痰少而粘稠，咯出不易，亦可酌加甘寒苦潤(rùn)，潤(rùn)燥化痰之品，如沙參、麥門(mén)冬、知母等，可使痰液增加，由稠變稀，容易咳出。也可用單味藥竹瀝水２０～３０毫升，日二次，猴棗散０６克，日２～３次，對(duì)喉中痰涎壅盛者有良效。另外，清熱解毒之法，亦是控制感染所必用。西醫(yī)抗生素仍以青鏈霉素為首選，而中藥則多用銀花、連翹、蒲公英、魚(yú)腥草、大青葉、敗醬草、黃芩等。它們具有較強(qiáng)的抑菌和抗病毒作用，可根據(jù)病情選用。須知，肺心病既是本虛標(biāo)實(shí)，因而即使在急性發(fā)作期以瀉實(shí)治標(biāo)為主時(shí)，也不要忽視治本的原則。應(yīng)在清熱解毒的基礎(chǔ)上，輔以培補(bǔ)脾腎之品，如太子參、黃芪、五味子、淫羊藿等。同時(shí)，因肺心病急性發(fā)作，必然具有嚴(yán)重的血脈瘀滯證候，因此也要輔以活血通脈之品，以促進(jìn)血液循環(huán)，如當(dāng)歸、丹參、地龍、郁金、赤芍等。根據(jù)以上臨證思路和遣方用藥原則，周氏制定了急性發(fā)作期常用基本處方如下。

基本處方：麻黃９克、杏仁９克、生石膏６０克、黃芩９克、魚(yú)腥草２０克、銀花２０克、桑白皮９克、前胡９克、川貝母９克、枇杷葉９克、瓜蔞仁９克、廣地龍９克、沙參９克、桃仁９克、丹參２０克、冬瓜仁２０克、蘆根９克。水煎服。

（二）慢性緩解期應(yīng)“調(diào)補(bǔ)脾腎，培本補(bǔ)虛為主”周氏認(rèn)為肺心病緩解期，多表現(xiàn)為肺腎氣衰型。以肺、脾、腎三臟氣虛為主。表現(xiàn)咳喘、咯痰、氣短乏力，動(dòng)則加重，呼吸困難，唇紺舌暗等肺氣腫或累及心臟之證候。中醫(yī)有“肺不傷不咳、脾不傷不久咳、腎不傷咳而不喘”之說(shuō)。說(shuō)明此期的呼吸困難，屬肺虛不降，腎虛不納之虛喘。根據(jù)“緩則治本”的原則，應(yīng)著重培本補(bǔ)虛，補(bǔ)腎納氣。周氏通常是在益肺、健脾、溫腎的基礎(chǔ)上，輔以祛痰止咳、利氣平喘、養(yǎng)心通脈之品。常用的培本補(bǔ)虛之品如黨參、黃芪、補(bǔ)骨脂、五味子、淫羊藿等。必要時(shí)，黨參可改為紅參９克或紅參粉１５克，沖服，一日二次。實(shí)驗(yàn)證明，人參對(duì)心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、休克以及慢性呼吸道疾病等伴有組織缺氧的病變均具有較好療效，起到改善肺心病低氧血癥的良好作用。如果病勢(shì)纏綿，上盛下虛，肺腎出納失常，則要加重補(bǔ)腎納氣、上病下治之品如肉桂、沉香等。也可以加蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草等，對(duì)改善呼吸功能很有好處。具體用法蛤蚧粉４克沖服，或紫河車(chē)９克沖服。有時(shí)也用紅參６克，蛤蚧１對(duì)去頭，冬蟲(chóng)夏草９克，五味子９克，水煎服，每日１劑。癥情好轉(zhuǎn)后，改為粉劑。在病變發(fā)展過(guò)程中，都不免要累及心臟，導(dǎo)致血運(yùn)障礙，因此也要輔以養(yǎng)心通脈之品，如當(dāng)歸、丹參、地龍等。這又是治療肺心病必須堅(jiān)持心肺、氣血并重的二點(diǎn)論原則。

基本處方：黨參９克、黃芪２０克、五味子１５克、淫羊藿２０克、茯苓９克、半夏９克、桑白皮９克、杏仁９克、紫菀９克、冬花９克、白前９克、當(dāng)歸９克、丹參２０克、廣地龍１５克、炙甘草９克。

水煎服。

（三）肺病及心，氣虛血澀，心脈瘀阻，此屬瘀血阻絡(luò)型以活血化瘀尤為首要如前所述，肺心病的發(fā)生，由肺及心，都不免要累及心臟，導(dǎo)致血運(yùn)障礙。因此，治療各型肺心病，都要根據(jù)病情輔以養(yǎng)心通脈之品。尤其是瘀血阻絡(luò)型，更應(yīng)以活血化瘀為首要治療措施。因?yàn)榉涡牟≡谶@一階段，多表現(xiàn)心肺功能衰竭，無(wú)力推運(yùn)血脈運(yùn)行，必然呈現(xiàn)嚴(yán)重的血脈瘀滯證候?；颊叱霈F(xiàn)口唇紫紺，顏面皮膚青紫，尤以指端為甚。伴心悸、喘促、脈結(jié)代、舌紫暗，甚至脅下癥積。或血瘀絡(luò)損而咯血，或血瘀水停而面腫。周氏指出：“本型是因虛致瘀，是由心肺氣虛，無(wú)力推運(yùn)，心血失統(tǒng)，血行瘀滯，痰瘀阻礙肺氣，又瘀滯心脈所致。故治療上宜攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，而以活血化瘀為主。”所以他在具體用藥時(shí)，常在培元補(bǔ)虛、益氣統(tǒng)血的基礎(chǔ)上，復(fù)以大隊(duì)活血化瘀之品，如當(dāng)歸、丹參、赤芍、郁金、紅花、虎杖、莪術(shù)等，輕重藥并用，以促進(jìn)微循環(huán)，推動(dòng)血液運(yùn)行，消除血脈瘀滯。如此，活血化瘀與培元益氣二法同用，起到標(biāo)本兼顧，相得益彰的效果。如果血瘀水停，浮腫腹水，再輔以茯苓、澤瀉、車(chē)前子、白茅根、大腹皮等以利水消脹。如果脅下癥積，肝脾腫大，周氏則在活血化瘀的基礎(chǔ)上，復(fù)加鱉甲、牡蠣以軟堅(jiān)消癥。

基本處方：黨參２０克、黃芪２０克、茯苓１５克、五味子９克、淫羊藿２０克、桂枝９克、當(dāng)歸９克、丹參２０克、赤芍１５克、郁金１５克、紅花９克、莪術(shù)９克、虎杖２０克、半夏９克、杏仁９克、炙甘草９克，水煎服。

（四）水氣凌心，上逆迫肺，重在溫陽(yáng)利水，祛瘀消腫周氏認(rèn)為，肺心病到了后期階段，不僅由肺及心，表現(xiàn)氣虛血瘀的證候特點(diǎn)。而且，嚴(yán)重時(shí)亦第一卷２９８累及脾腎，引起心、肺、脾、腎四臟之氣虧損。此屬水氣凌心型。其發(fā)病機(jī)理，一為陽(yáng)虛不溫、蒸化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺而致喘急、咳逆，不得平臥，心悸、心慌，面目浮腫，一為氣虛不運(yùn)，血脈瘀滯，“血不利則為水”，水飲泛溢肌膚，潴留體腔，而成面浮、肢腫，尿少，腹水諸癥。這表現(xiàn)血與水互病、轉(zhuǎn)化的病理特點(diǎn)。故本證除了水飲內(nèi)停，上凌心肺所致一系列癥狀與體征外，尚表現(xiàn)血脈瘀滯所致脅下癥積的證候表現(xiàn)。因此對(duì)本病的治療，重在健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)利水，同時(shí)也要輔以祛瘀利水之法。這就是《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳”的治療原則。周氏在遣方用藥方面，一般常以真武湯、腎氣丸、五苓散加減施治。常以黨參、黃芪、白術(shù)等健脾益氣以消腫，以桂、附溫陽(yáng)利水。復(fù)以大隊(duì)活血祛瘀之品如澤蘭、丹參、益母草、莪術(shù)等，達(dá)到祛瘀利水，化瘀消癥之目的。用鱉甲軟堅(jiān)消癥，回縮腫大之肝脾。用茯苓、澤瀉、車(chē)前子、白茅根、椒目等滲利水道，蠲除水邪。椒目除利水外，尚有劫喘之功，與半夏、杏仁、白芥子、葶藶子同用，祛痰平喘之效益彰。亦常用大腹皮一味，以行氣利水。周氏治療本證，亦體現(xiàn)標(biāo)本兼顧、整體調(diào)節(jié)、綜合運(yùn)用的原則。

基本處方：黃芪２０克、炒白術(shù)１５克、豬苓、茯苓各２０克、澤瀉２０克、車(chē)前子２０克（包煎）、制附片９克、桂枝９克、川椒目３克、澤蘭２０克、丹參２０克、益母草２０克、莪術(shù)１５克、鱉甲３０克、大腹皮２０克、杏仁９克、葶藶子９克，水煎服。

（五）腎虛不納，氣虛陽(yáng)脫，急予益氣斂陰，回陽(yáng)固脫周氏認(rèn)為，肺心病到了終末期，由于肺氣虛耗，腎虛不納，氣虛陽(yáng)脫，由喘致脫。病情陷于危重，瀕臨死亡，此時(shí)癥見(jiàn)氣短息促，呼吸微弱，時(shí)停時(shí)續(xù)，喉中痰聲如鼾，汗出肢冷，神志由煩躁不安轉(zhuǎn)為淡漠，甚至昏迷不醒，面色暗晦，唇甲青紫，舌淡紫或舌紅少津，少尿，脈微細(xì)欲絕。

此時(shí)的治療，當(dāng)急用生脈散合四逆湯加減，以補(bǔ)肺納腎，益氣斂陰，回陽(yáng)固脫。經(jīng)驗(yàn)證明，生脈散有益氣、斂陰、固脫的功效。實(shí)驗(yàn)提示，生脈散還有強(qiáng)心升壓作用。四逆湯中附子、肉桂、干姜溫陽(yáng)補(bǔ)腎，回陽(yáng)救逆，有改善周?chē)h(huán)作用。周氏也常加黃芪，健脾益氣，山萸肉酸斂固脫，若煩熱、汗出粘手，口干舌紅，可將人參改為西洋參，去附子、干姜、肉桂，或附子減量加沙參１５克。神迷不清可加丹參１５克、炙遠(yuǎn)志９克、石菖蒲９克。呼吸氣短乏力，加蛤蚧１對(duì)，或蛤蚧４克（研末）沖服。若煩躁、足冷、陰火沖逆，真陽(yáng)暴脫者，另服黑錫丹３～４克，日服二次。

基本處方：紅參９克、麥門(mén)冬９克、制附片１５克、肉桂６克、干姜９克、五味子９克、黃芪２０克、山萸肉２０克，水煎服。

以上五個(gè)方面，是周氏治療肺心病的臨證思路和用藥原則。