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乙型病毒性肝炎，簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死、纖維化。乙型病毒性肝炎分急性和慢性?xún)煞N。急性乙型肝炎在成年人中90%可自愈，而慢性乙型肝炎表現(xiàn)不一，分為慢性乙肝攜帶者、慢性活動(dòng)性乙型肝炎、乙肝肝硬化等。我國(guó)目前乙肝病毒攜帶率為7.18%，其中約三分之一有反復(fù)肝損害，表現(xiàn)為活動(dòng)性的乙型肝炎或者肝硬化。隨著乙肝疫苗的推廣應(yīng)用，我國(guó)乙肝病毒感染率逐年下降，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%。 西醫(yī)學(xué)名： 乙型病毒性肝炎 所屬科室： 內(nèi)科 - 消化內(nèi)科 發(fā)病部位： 肝臟 主要癥狀： 不同類(lèi)型癥狀不同 主要病因： 乙型肝炎病毒感染 傳染性： 有傳染性 傳播途徑： 血液傳播，母嬰傳播，性傳播，皮膚粘膜破損傳播，等 目錄 疾病介紹 疾病分類(lèi) 發(fā)病機(jī)制及病理生理 臨床表現(xiàn) 疾病治療 飲食注意 專(zhuān)家觀點(diǎn) 疾病介紹 乙型肝炎感染呈世界性流行，不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大，據(jù)世界性衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5億人為慢性感染者，每年約有100萬(wàn)人死于HBV感染所致肝肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌（HCC）。 我國(guó)于2006年進(jìn)行的乙型肝炎流行病毒調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)1-59人群乙肝表面抗原攜帶率為7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%，據(jù)此推算，我國(guó)現(xiàn)有的慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人，其中有癥狀需要治療的活動(dòng)性乙型肝炎患者約為2000多萬(wàn)。 乙型肝炎是血液傳播性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射史等）、母嬰傳播及性傳播，皮膚粘膜破損傳播也有一定比例，如紋身、扎耳洞、內(nèi)窺鏡檢查等，血液制品現(xiàn)已嚴(yán)格控制，傳播可能性大大減少，不規(guī)范輸血及血制品時(shí)才有發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露也不容忽視。隨著乙肝疫苗在新生兒中的大力推廣，及其它母嬰阻斷措施的實(shí)施，母嬰傳播得到極大控制。目前HBV-DNA陽(yáng)性母親分娩約有百分之九十通過(guò)干預(yù)成功阻斷母嬰垂直傳播。HBV感染不經(jīng)呼吸道、消化道傳播，因此日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸，如同一辦公室（共用電腦等辦公用品）、同住一宿舍、同一餐廳用餐及擁抱、握手、共用廁所等不會(huì)感染HBV。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究未發(fā)現(xiàn)乙肝能經(jīng)吸血昆蟲(chóng)，如蚊蟲(chóng)、臭蟲(chóng)叮咬傳播。 感染乙型肝炎病毒時(shí)的年齡是致乙肝慢性化的最主要因素，在圍產(chǎn)期（即母親懷孕后至嬰兒娩出42天內(nèi)）和嬰幼兒期感染HBV中，分別有90%和25%～30%發(fā)展為慢性感染，而5歲以后感染僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染，嬰幼兒期感染乙肝后變?yōu)槁腋?，其自然史一般分?個(gè)期：即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)復(fù)制期和再活動(dòng)期，各期特點(diǎn)為：①免疫耐受期：血清HBsAg、HBeAg、抗HBC三者陽(yáng)性（即大三陽(yáng)）,HBV-DNA病毒載量高，但肝功能正常，肝臟組織學(xué)檢查未見(jiàn)明顯肝損害，此期可維持?jǐn)?shù)年甚至數(shù)十年。②免疫清除期：此期血清可以是HBsAg、HBeAg、抗HBC（大三陽(yáng)），也可以是HBsAg、抗HBe、抗HBC（小三陽(yáng)），病毒定量檢測(cè)（HBV-DNA）一般大于2000IU/ml（相當(dāng)于104copies/ml），伴有肝功反復(fù)異常（如ALT持續(xù)或間歇升高），肝組織學(xué)中度或嚴(yán)重壞死、肝纖維化等，反復(fù)或嚴(yán)重的肝損害可導(dǎo)致肝硬化或肝衰竭。③非活動(dòng)復(fù)制期：表現(xiàn)為HBsAg、抗HBe、抗HBC（小三陽(yáng)），HBV-DNA低于檢測(cè)下限，肝功正常，肝組織學(xué)無(wú)損害或有輕微損害，這標(biāo)志著乙肝在機(jī)體內(nèi)獲得機(jī)體免疫系統(tǒng)的控制，此期患者發(fā)生肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。④再活動(dòng)期：某些處于非活動(dòng)期的患者在一些誘因下可再次出現(xiàn)肝炎活動(dòng)復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為DNA陽(yáng)轉(zhuǎn)，肝功異常，病情加重等，這些誘因包括勞累、免疫力下降，使用免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物等等，尤其是那些“小三陽(yáng)”但HBV-DNA仍然陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，容易反復(fù)出現(xiàn)肝炎發(fā)作，疾病進(jìn)展可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至HCC（原發(fā)性肝癌）。 疾病分類(lèi) 1、按病程長(zhǎng)短分類(lèi)，乙肝可分為急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，判斷是急性還是慢性乙型肝炎在臨床診治中十分重要，二者的治療原則不同，預(yù)后也有很大差異，有時(shí)為了區(qū)別是急慢性肝炎，往往通過(guò)肝穿病理檢查來(lái)判定。急性乙型肝炎是一種自限性疾病，常常不需要抗病毒治療，患者血液中HBsAg(+)持續(xù)時(shí)間低于6個(gè)月，6個(gè)月內(nèi)乙型肝炎病毒被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，HBsAg陰轉(zhuǎn)，可遺留感染過(guò)HBV的血清學(xué)標(biāo)志：HBe、抗HBe及抗HBS三個(gè)抗體陽(yáng)性，但某些患者抗HBS出現(xiàn)時(shí)間較晚，低度也可能不高。急性乙型肝炎的關(guān)鍵特點(diǎn)是半年內(nèi)HBsAg陰轉(zhuǎn)。而慢性乙型肝炎如一言以蔽之就是HBV存在于機(jī)體內(nèi)超過(guò)6個(gè)月。 2、按病情輕重分類(lèi)，可分為乙肝攜帶者、活動(dòng)性乙型肝炎、重型肝炎、肝炎肝硬化，其中乙肝攜帶者分慢性HBV-DNA攜帶者（大三陽(yáng)，DNA定量高水平但肝功正常處于免疫耐受狀態(tài)的患者）、非活動(dòng)性HBsAg攜帶者（小三陽(yáng)，HBV-DNA低于檢測(cè)下限，肝功正常）；活動(dòng)性乙型肝炎又分為e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎和e抗原陽(yáng)性的慢性乙型肝炎；肝炎肝硬化又分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化；重型肝炎又可分為急性重型、亞急性重型和慢性重型肝炎。 3、按有無(wú)出現(xiàn)黃疸（即按癥狀特點(diǎn)），可分為黃疸型和無(wú)黃疸型，該分型多針對(duì)于急性乙型肝炎，即急性黃疸型乙肝和急性無(wú)黃疸型乙肝。 發(fā)病機(jī)制及病理生理 感染乙型肝炎的病毒后必然會(huì)引起機(jī)體免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同的血清免疫學(xué)標(biāo)志物，目前認(rèn)為乙肝的發(fā)病機(jī)制與機(jī)體的免疫應(yīng)答密切相關(guān)，尤其是體內(nèi)的細(xì)胞免疫應(yīng)答，而機(jī)體的年齡特點(diǎn)決定機(jī)體的免疫系統(tǒng)成熟程度，嬰幼兒免疫系統(tǒng)處于一個(gè)發(fā)展過(guò)程，此時(shí)清除病毒能力差，因此容易發(fā)生免疫時(shí)受而慢性化，而成人免疫系統(tǒng)發(fā)育完整，很容易在短期內(nèi)進(jìn)行免疫清除，因而表現(xiàn)為急性乙型肝炎，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下，不完全免疫耐受，HBV基因突變逃避免疫清除等情況時(shí)，亦可導(dǎo)致慢性肝炎，而當(dāng)機(jī)體處于超敏反應(yīng)，大量抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)休系統(tǒng)時(shí)，以及在大量炎癥因子參與下，可導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死，即發(fā)生重型肝炎。 乙型肝炎病毒主要侵犯肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)定居復(fù)制，因此對(duì)于乙肝患者發(fā)病時(shí)常常表現(xiàn)為肝功能異常，乙型肝炎的肝外損傷主要由免疫復(fù)合物引起，如急性乙肝可以致血清樣病變是因?yàn)槊庖邚?fù)合物沉積于血管壁和關(guān)節(jié)腔滑膜并激活補(bǔ)體所致，而慢性乙型肝炎時(shí)循環(huán)免疫復(fù)合物沉積在血管壁，導(dǎo)致膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征，臨床叫肝腎綜合征。[1] 臨床表現(xiàn) 1、急性乙型肝炎：可表現(xiàn)為急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型。急性黃疸型可有比較典型的臨床表現(xiàn)，如低熱、乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛、尿黃如茶水樣等等，部分患者甚至可出現(xiàn)一過(guò)性大便顏色變淺，皮膚瘙癢、肝區(qū)壓痛及叩痛等，而急性無(wú)黃疸型多較隱匿，癥狀輕，似有輕度乏力、納差、惡心等不適，恢復(fù)較快，常常體檢化驗(yàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 2、慢性乙型肝炎：根據(jù)病情可分為輕、中、重三種。 輕度：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛，可有輕度脾大。部分病例癥狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。 中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間。 重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。 3、重型肝炎：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等） 4、淤膽型肝炎：黃疸持續(xù)不退大于3周，稱(chēng)為淤膽型肝炎。以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類(lèi)型，又稱(chēng)為毛細(xì)膽管炎型肝炎。慢性淤膽型肝炎常在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，不易消退，常伴γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、總膽汁酸升高。 5、肝炎肝硬化： ①根據(jù)肝臟炎癥情況分為活動(dòng)性與靜止性?xún)尚汀?/div> 活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，ALT升高，黃疸，白蛋白下降。 靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性，可有上述體征。 ?、诟鶕?jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。 代償性肝硬化：ALB≧35g/L，TBil﹤35μmol/L，PTA﹥60%?？捎虚T(mén)脈高壓征，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道大出血。 失代償性肝硬化：指中晚期肝硬化，有明顯肝功能異常及失代償征象，如ALB﹤35 g/L，白蛋白/球蛋白（A/G）﹤1.0，TBil﹥35μmol/L，PTA﹤60%。可有腹水、肝性腦病或門(mén)靜脈高壓引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。 疾病治療 ?。ㄒ唬┲委煹目傮w目標(biāo) 慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期HBV，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 （二）抗病毒治療的一般適應(yīng)證 一般適應(yīng)證包括：①HBeAg陽(yáng)性者，HBV-DNA≧105拷貝/ml（相當(dāng)于20000IU/ml）；HBeAg陰性者，HBV-DNA≧104拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/ml）；②ALT≧2×ULN；如用IFN治療，ALT應(yīng)≦10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)﹤2×ULN；③ALT﹤2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2。 對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽(yáng)性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療：①對(duì)ALT大于ULN且年齡﹥40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療（Ⅲ）；②對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（﹥40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝組織活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≧4，或炎性壞死≧G2，或纖維化≧S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（Ⅱ）；③動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（Ⅲ）。 在開(kāi)始治療前應(yīng)排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應(yīng)排除應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時(shí)性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類(lèi)藥物者，其AST水平可高于ALT，此時(shí)可將AST水平作為主要指標(biāo)。 ?。ㄈ㊣FNα治療 我國(guó)已批準(zhǔn)普通IFNα（2a、2b和1b）和聚乙二醇化干擾素α（2a和2b）[PegIFNα（2a和2b）]用于治療慢性乙型肝炎。 薈萃分析結(jié)果表明，普通IFN治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率、HBsAg消失率、肝硬化發(fā)生率、HCC發(fā)生率均優(yōu)于未經(jīng)IFN治療者。有關(guān)HBeAg陰性患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，普通IFNα療程至少1年才能獲得較好的療效（Ⅱ）。 國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者（87%為亞洲人），PegIFNα-2a治療48周，停藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%；停藥隨訪48周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率可達(dá)43%。國(guó)外研究結(jié)果顯示，對(duì)于HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎患者，應(yīng)用PegIFNα-2b也可取得類(lèi)似的HBV-DNA抵制率、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和HBsAg消失率。 對(duì)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者（60%為亞洲人），用PegIFNα-2a治療48周，停藥后隨訪24周時(shí)HBV-DNA﹤104拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/ml）的患者為43%，停藥后隨訪48周時(shí)為42%；HBsAg消失率在停藥隨訪24周時(shí)為3%，停藥隨訪至3年時(shí)增加至8%。 1、IFN抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素 有下列因素者?？扇〉幂^好的療效：①治療前ALT水平較高；②HBV-DNA﹤2×108拷貝/ml（相當(dāng)于4×107IU/ml）；③女性；④病程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝組織炎性壞死較重，纖維化程度輕；⑦對(duì)治療的依從性好；⑧無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染；⑨HBV基因A型；⑩治療12周或24周時(shí)，血清HBV-DNA不能檢出（Ⅱ）。其中治療前ALT、HBV-DNA水平和HBV基因型，是預(yù)測(cè)療效的重要因素。 在研究結(jié)果表明，在PegIFNα-2a治療過(guò)程中，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。 2、IFN治療的監(jiān)測(cè)和隨訪 治療前應(yīng)檢查：①生物化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能；③病毒學(xué)標(biāo)志物，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA的基線狀態(tài)或水平；④對(duì)于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；⑤排除自身免疫性疾??；⑥尿人絨毛膜促性腺激素檢測(cè)以排除妊娠。 治療過(guò)程中應(yīng)檢查：①血常規(guī)：開(kāi)始治療后的第1個(gè)月，應(yīng)每1～2周檢測(cè)1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢測(cè)1次，直到治療結(jié)束；②生物化學(xué)指標(biāo)：包括ALT和AST等，治療開(kāi)始后每月檢測(cè)1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月檢測(cè)1次；③病毒標(biāo)志物：治療開(kāi)始后每3個(gè)月檢測(cè)1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV-DNA；④其他：每3個(gè)月檢測(cè)1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應(yīng)先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然后再開(kāi)始IFN治療，同時(shí)應(yīng)每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；⑤應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)：對(duì)出現(xiàn)明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)立即停藥并密切監(jiān)護(hù)。 3、IFN的不良反應(yīng)及其處理 ①流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在IFN的同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥。 ?、谝贿^(guò)性外周血細(xì)胞減少：主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≦0.75×109/L和（或）血小板﹤50×109/L，應(yīng)降低IFNα劑量；1～2周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)≦0.5×109/L和（或）血小板﹤30×109/L，則應(yīng)停藥。對(duì)中性粒細(xì)胞明顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）治療（Ⅲ）。 ?、劬癞惓＃嚎杀憩F(xiàn)為抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀。對(duì)癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)停用IFNα，必要時(shí)會(huì)同神經(jīng)精神科醫(yī)師進(jìn)一步診治。 ?、茏陨砻庖咝约膊。阂恍┗颊呖沙霈F(xiàn)自身抗體，僅少部分患者出現(xiàn)甲狀腺疾?。谞钕俟δ軠p退或亢進(jìn)）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣綜合征等，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診共同診治，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。 ?、萜渌僖?jiàn)的不良反應(yīng)：包括腎臟損害（間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管并發(fā)癥（心律失常、缺血性心臟病和心肌病等）、視網(wǎng)膜病變、聽(tīng)力下降和間質(zhì)性肺炎等，應(yīng)停止IFN治療。 4、IFN治療的禁忌證 IFN治療的絕對(duì)禁忌證包括：妊娠、精神病史（如嚴(yán)重抑郁癥）、未能控制的癲癇、未戒掉的酗酒或吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。 IFN治療的相對(duì)禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)﹤1.0×109/L和（或）血小板計(jì)數(shù)﹤50×109/L ，總膽紅素﹥51μmol/L（特別是以間接膽紅素為主者）。 ?。ㄋ模┖塑眨ㄋ幔╊?lèi)藥物治療 1、核苷（酸）類(lèi)藥物 目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類(lèi)藥物有5種，我國(guó)已上市4種。 ?、倮追蚨ǎ╨amivudine）：每日1次口服100mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平。慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進(jìn)展、降低肝功能失代償及HCC的發(fā)生率。失代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長(zhǎng)生存期。 拉米夫定不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性類(lèi)似安慰劑。隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，病毒耐藥突變的發(fā)生率增高（第1年、2年、3年、4年分別為14%、38%、49%、66%）。 ?、诎⒌赂ｍf酯（adefovir dipivoxil）：慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA復(fù)制、促進(jìn)ALT復(fù)常、改善肝組織炎性壞死和纖維化。治療5年時(shí)患者的累積耐藥基因突變發(fā)生率為29%、病毒學(xué)耐藥發(fā)生率為20%、臨床耐藥發(fā)生率為11%；輕度肌酐升高者為3%。 阿德福韋酯聯(lián)合拉米夫定，對(duì)阿德福韋酯的耐藥發(fā)生率更低。 ?、鄱魈婵f（entecavir）：是一種強(qiáng)效快速抑制病毒復(fù)制的核苷類(lèi)藥物，初治每日一片0.5mg。長(zhǎng)期隨訪研究結(jié)果表明，對(duì)達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者，繼續(xù)治療可保持較高的持續(xù)HBV DNA抑制效果，且恩替卡韋耐藥率低，五年耐藥發(fā)生率約為1.2%。 ?、芴姹确蚨ǎ╰elbivudine）：亦能強(qiáng)效抑制病毒，其總體療效和耐藥發(fā)生率亦優(yōu)于拉米夫定組。 替比夫定的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時(shí)發(fā)生3～4級(jí)肌酸激酶（CK）升高者分別為7.5%和12.9%，高于拉米夫定組的3.1%和4.1%。 ⑤替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate）：替諾福韋酯與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg，亦未發(fā)現(xiàn)耐藥變異。本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。 2、核苷（酸）類(lèi)藥物治療的相關(guān)問(wèn)題 治療前相關(guān)指標(biāo)基線檢測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：主要有ALT、AST、膽紅素和白蛋白等；②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等。如條件允許，治療前后最好行肝組織病理學(xué)檢查。 治療過(guò)程中相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)：①生物化學(xué)指標(biāo)：治療開(kāi)始后每個(gè)月1次、連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；②病毒學(xué)標(biāo)志物：主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開(kāi)始后1～3個(gè)月檢測(cè)1次，以后每3～6個(gè)月檢測(cè)1次；③根據(jù)病情需要，定期檢測(cè)血常規(guī)、血清肌酐和CK等指標(biāo)。 3、預(yù)測(cè)療效和優(yōu)化治療 有研究結(jié)果表明，除基線因素外，治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率。國(guó)外據(jù)此提出了核苷（酸）類(lèi)藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強(qiáng)調(diào)治療早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBV DNA監(jiān)測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療。但是，各個(gè)藥物的最佳監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)和判斷界值可能有所不同。而且，對(duì)于應(yīng)答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證。 ?。ㄎ澹┢渌委?/div> 1、免疫調(diào)節(jié)治療：胸腺肽和α胸腺素在急慢性乙肝中常用，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫。 2、中藥及中藥制劑治療：保肝治療對(duì)于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果。[2-3] 飲食注意 ?。ㄒ唬┘毙砸腋胃窝椎娘嬍?/div> 在急性肝炎早期，病人常有明顯的惡心、嘔吐和食欲差，此時(shí)病人所吃的食物往往不能滿(mǎn)足身體的需要。因此這個(gè)階段可進(jìn)食以碳水化合物如面條和粥等易消化、清淡的食品為主，適量蔬菜和水果，少量多餐。飲食應(yīng)以病人感到舒適的量和頻次為原則，不可強(qiáng)求病人多進(jìn)食。 在急性肝炎恢復(fù)期，病人惡心、嘔吐癥狀消失、食欲明顯改善，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸的攝入。蛋白質(zhì)來(lái)源可選擇大豆制品、奶、雞肉、淡水鮮魚(yú)等脂肪含量少的優(yōu)質(zhì)蛋白，不飽和脂肪酸主要來(lái)源于植物油，飲食量要逐漸增加、循序漸進(jìn)。這里特別強(qiáng)調(diào)的是，在急性肝炎、尤其是恢復(fù)期，大量攝入蔗糖、葡萄糖容易造成肝細(xì)胞脂肪變性，反而對(duì)肝炎恢復(fù)不利。 ?。ǘ┞砸腋胃窝椎娘嬍?/div> 慢性肝炎的特點(diǎn)就是反復(fù)出現(xiàn)肝臟炎癥的加重和緩解，因此要根據(jù)肝臟功能的狀況來(lái)調(diào)整飲食方案。慢性肝炎的緩解期肝功能檢查接近正常，沒(méi)有明顯的消化道癥狀，此時(shí)強(qiáng)調(diào)均衡飲食。 1、提供適當(dāng)?shù)臒崃?/div> 2、足量的蛋白質(zhì)供給可以維持氮平衡，改善肝臟功能，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與再生。 3、供給適量的碳水化物：碳水化物應(yīng)提供總熱量的50-70%，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給，而且能減少身體組織蛋白質(zhì)的分解、促進(jìn)肝臟對(duì)氨基酸的利用、增加肝糖原儲(chǔ)備、增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力。 4、適當(dāng)限制脂肪飲食：脂肪是三大營(yíng)養(yǎng)要素之一，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營(yíng)養(yǎng)素，其他食物無(wú)法代替，所以不必過(guò)分地限制。另外，攝入適量的脂肪有利于脂溶性維生素（如維生素A、E、K等）等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經(jīng)常合并膽囊疾病，脂肪性食物常常攝入不足，慢性肝炎病人需要進(jìn)食適當(dāng)量的脂肪食物，但過(guò)度限制脂肪是不合適的。全日脂肪供給量一般在40-60g，或占全日總能量的25%左右為宜。對(duì)伴有脂肪肝、高脂血癥者、膽囊炎急性發(fā)作期的慢性肝炎病人則應(yīng)限制脂肪。 5、補(bǔ)充適量的維生素和礦物質(zhì)：維生素對(duì)肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎的輔助治療藥物。補(bǔ)充維生素主要以食物補(bǔ)充為主，在攝入不足的情況下適量補(bǔ)充維生素制劑還是有益的。慢性肝炎患者容易發(fā)生缺鈣和骨質(zhì)疏松，堅(jiān)持飲用牛奶或適當(dāng)服用補(bǔ)鈣藥物是有必要的。 6、戒酒、避免損害肝臟的物質(zhì)攝入：乙醇能造成肝細(xì)胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對(duì)乙醇的解毒能力下降。即使少量飲酒也會(huì)使加重肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致肝病加重，因此肝炎病人應(yīng)戒酒。[4-6] 專(zhuān)家觀點(diǎn) 患者在就診過(guò)程容易出現(xiàn)的誤區(qū)： 誤區(qū)一：對(duì)肝炎傳染性認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。 引起慢性肝損害的病毒性肝炎主要是乙型、丙型肝炎，而甲型、戊型肝炎是一種引起急性肝炎，基本不會(huì)慢性化，甲戊型肝炎通過(guò)消化道傳播，而乙、丙型肝炎通過(guò)血液、體液、母嬰垂直、創(chuàng)傷性醫(yī)療器械等傳播，日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、共同用餐、共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播乙肝和丙肝。因此，對(duì)于HBsAg(+)者或慢丙肝患者，首先自己要清楚自己疾病的傳播方式，不要產(chǎn)生自卑心理，把自己孤立于家人朋友之外，其次也要教育周?chē)娜司邆湔_的醫(yī)學(xué)常識(shí)，不對(duì)慢乙肝、慢丙肝患者產(chǎn)生歧視態(tài)度。大量事實(shí)證明，夫妻雙方中一方有慢乙肝或慢丙肝，而另一方與之共同生活幾十年都沒(méi)有被傳染上。只要有科學(xué)正確的防護(hù)手段，避免血液暴露，是不會(huì)被傳染的。這也是衛(wèi)生部出臺(tái)關(guān)于入職入學(xué)體檢時(shí)不允許查乙肝相關(guān)指標(biāo)的科學(xué)依據(jù)。 誤區(qū)二：對(duì)診斷及檢測(cè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。 某些慢性乙型肝炎患者甚至非肝病專(zhuān)科醫(yī)務(wù)人員，都普遍存在一種認(rèn)識(shí)，那就是認(rèn)為“小三陽(yáng)”好而“大三陽(yáng)”不好，這完全是一種錯(cuò)誤的想法。無(wú)論是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對(duì)穩(wěn)定，基本沒(méi)有明顯的肝功損害，可以承受正常的工作、學(xué)習(xí)任務(wù)；如果是慢性活動(dòng)性或肝硬化患者，就必須進(jìn)行治療。所謂大、小三陽(yáng)指的是乙肝免疫指標(biāo)中e抗原陽(yáng)性還是e抗原陰性，陽(yáng)性者為大三陽(yáng)，陰性者為小三陽(yáng)，它只反映機(jī)體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項(xiàng)指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大小要看血中病毒載量。因此，大三陽(yáng)患者中有許多攜帶者暫時(shí)不需要治療，但應(yīng)定期復(fù)查，而小三陽(yáng)患者也應(yīng)具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽(yáng)性（即HBV-DNA是否陽(yáng)性），肝功是否正常，肝臟影像檢查是否有肝纖維化甚至肝硬化征像。如果肝功異常，DNA陽(yáng)性的“小三陽(yáng)”是需要積極治療的，千萬(wàn)不能用自己是“小三陽(yáng)”而耽誤治療。 誤區(qū)三：對(duì)肝炎治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 最普遍對(duì)治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是對(duì)抗病毒治療的重要性及療程認(rèn)識(shí)不夠。慢性肝炎之所以發(fā)展成慢性，最關(guān)鍵一點(diǎn)是病毒不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除而長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi)，反復(fù)破壞肝細(xì)胞而導(dǎo)致慢性活動(dòng)甚至肝纖維化、肝硬變，當(dāng)病毒破壞肝細(xì)胞時(shí)，肝細(xì)胞壞死裂解，細(xì)胞漿或者線粒體內(nèi)的各種酶釋放到血液中，引起血液中酶水平的升高，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。酶的升高反映的是肝細(xì)胞受損，降酶治療是一種對(duì)癥治療，轉(zhuǎn)氨酶降至正常也并不等于慢性肝炎治愈，病毒仍然潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，隨時(shí)可能引起再次明顯肝損害及轉(zhuǎn)氨酶升高。因此，抗病毒治療才是各種治療的最重要的治療，只有把病毒抑制甚至清除，才能解決肝細(xì)胞反復(fù)受損、肝炎反復(fù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的現(xiàn)象。但由于抗病毒治療的艱巨性和醫(yī)學(xué)局限性，目前尚無(wú)一種“藥到病除”的藥物能在較短時(shí)間內(nèi)徹底清除病毒。目前國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的有效的抗乙肝病毒藥物主要有兩大類(lèi)：干擾素類(lèi)和核苷（酸）類(lèi)，這兩類(lèi)藥物的治療時(shí)限也相對(duì)較長(zhǎng)。干擾素治療為半年～2年，核苷（酸）類(lèi)治療3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)失代償期肝硬化患者需要長(zhǎng)期服藥治療。因此，對(duì)于治療慢性乙型肝炎，要樹(shù)立只要有適應(yīng)癥就需要抗病毒治療的基本觀念，也要樹(shù)立長(zhǎng)期治療，與病毒持久作戰(zhàn)的觀念，千萬(wàn)不能迷信“江湖游醫(yī)”和一些虛假?gòu)V告所謂的“多長(zhǎng)時(shí)間澳抗轉(zhuǎn)陰”、“轉(zhuǎn)陰率百分之百”之類(lèi)的宣傳。也許在您的周?chē)拇_有HBsAg轉(zhuǎn)陰的“特例”和“個(gè)案”，但極可能那是急性乙型肝炎。急乙肝是一種自限性疾病，其自然陰轉(zhuǎn)率在90%以上，而慢乙肝表面抗原很難陰轉(zhuǎn)，自然陰轉(zhuǎn)率在1～3%，是需要長(zhǎng)期治療的。 誤區(qū)四：對(duì)慢性乙型肝炎攜帶者或患者定期復(fù)查認(rèn)識(shí)不足。 在臨床工作中，許多肝病科醫(yī)師經(jīng)常見(jiàn)到首次診斷為肝硬化或者肝病的患者，已經(jīng)發(fā)展到晚期很難治療了，這種現(xiàn)象比較普遍。通過(guò)追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)這些患者明知自己是HBsAg (+)攜帶者，并不定期復(fù)查也不就醫(yī)，常常以“工作忙”、“沒(méi)有什么異常感覺(jué)”作為不定期檢查的理由，而一旦“有感覺(jué)”就是疾病晚期，十分可惜。如何避免這類(lèi)悲劇發(fā)生，只有加強(qiáng)患者自我管理，定期復(fù)查，隨時(shí)了解自己病情的變化才是最好的手段，千萬(wàn)不能以“有感覺(jué)、有不適”作為就診的原因。慢性病毒性肝炎疾病進(jìn)展大多數(shù)是在“沒(méi)有感覺(jué)”的情況下造成的，病毒潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，在日積月累中靜悄悄地引起肝細(xì)胞損害、纖維化甚至肝硬化。因此對(duì)這個(gè)過(guò)程，患者本人和專(zhuān)科醫(yī)生要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)地用上抗病毒藥物，阻止病毒造成量變到質(zhì)變的過(guò)程，而對(duì)于已經(jīng)用上抗病毒治療的患者，定期復(fù)查，與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系更為重要。通過(guò)定期復(fù)查肝功及病毒學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，觀察抗病毒的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒治療的不良反應(yīng)，如干擾素治療的副作用和核苷類(lèi)口服藥的耐藥發(fā)生，及時(shí)調(diào)整和更改治療方案，從根本上達(dá)到阻止病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的目的。 誤區(qū)五：因?yàn)槭荋BsAg (+)攜帶者，放棄生育要求。 某些慢性乙肝病毒攜帶者，因?yàn)楹ε掳押⒆觽魅旧?，就放棄生育要求，甚至有些青年拒絕談對(duì)象，拒絕結(jié)婚，這種現(xiàn)象也比較普遍。近些年隨著疫苗普及，新生兒及兒童HBsAg (+)攜帶率明顯下降，母嬰阻斷成功率也在90%以上。因此，HBsAg (+)攜帶者只要有生育條件，完全可以象正常人一樣生育出健康的寶貝，但千萬(wàn)記住一定要去婦產(chǎn)科及肝病專(zhuān)科咨詢(xún)就診，進(jìn)行母嬰阻斷策略。
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